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La alergia alimentaria es un evento frecuente, especialmente en la población pediátrica, que afecta entre el 3-6% de los niños.1 Existen diversos desafíos en el cuidado de los pacientes con alergia alimentaria, pero ciertamente la diversidad de los síntomas y el desenlace de la enfermedad son aspectos importantes en el tratamiento de los pacientes, en la elaboración de las pautas de cuidado y en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad.1 Estamos acostumbrados a clasificar las alergias alimentarias según el mecanismo fisiopatológico, pero la clasificación en fenotipos permite una mejor comprensión de la evolución de la alergia alimentaria.1 Es un concepto en construcción que incluye, principalmente, a las alergias mediadas por IgE, pero se ha discutido un poco más en la alergia alimentaria desencadenada por otros mecanismos fisiopatológicos. Para Sampsom y Baker, un fenotipo es cualquier característica o rasgo observable de una enfermedad sin implicación en el mecanismo responsable. El endotipo es un subtipo de un fenotipo definido por su característica fisiopatológica. Las características genéticas, epigenéticas y ambientales interfieren en la construcción del fenotipo y sus posibles endotipos.2 Una revisión francesa recopila los elementos necesarios y destaca qué aspectos son fundamentales para el establecimiento de los fenotipos y sus endotipos en la alergia Alimentaria cuadro 1.3 En la construcción de una guía latinoamericana es importante validar si las características de la alergia alimentaria, en los países latinoamericanos, son adecuadas para los fenotipos propuestos o si es necesario describir las manifestaciones más comunes en esta población.
Fenotipos de las reacciones mediadas por IgE
La clasificación por fenotipos en las alergias alimentarias mediadas por IgE se basa en las características clínicas y de laboratorio:3
Fenotipo clásico:dentro de este ingresan los pacientes con manifestaciones típicas mediadas por IgE. Se reconocen cinco endotipos:1 persistente, transitorio, inducido por el ejercicio dependiente de alimentos, dependiente de aspirina o antiinflamatorios no esteroides, y alergia dependiente de alcohol.
El endotipo persistente se refiere a los pacientes que no superan sus alergias a lo largo del tiempo. Un ejemplo de esto 4es la alergia al cacahuate, frutos secos y mariscos. Generalmente se relaciona con la síntesis de anticuerpos dirigidos en contra de antígenos lineales. En el endotipo transitorio se encuentran los pacientes que pierden reactividad progresivamente, por ejemplo5 a la leche o el huevo. Este endotipo se asocia con antígenos conformacionales; por lo tanto, la mayoría tiene tolerancia a estos alimentos sometidos a altas temperaturas.6
El resto de los endotipos que conforman el fenotipo clásico son influenciados por la exposición a cofactores que estimulan una reacción alérgica, cuando su exposición sucede en proximidad con la ingestión de alergenos alimentarios.2 Estos incuyen: ejercicio o actividad física, consumo de antiinflamatorios y alcohol.
Fenotipo intermitente y de reactividad cruzada:dentro de este fenotipo no existen claros endotipos.2 Incluye pacientes con sensibilización a otros alimentos que presentan proteínas homólogas compartidas. Un ejemplo clásico es la proteína de la leche de vaca, que muestra homología con la mayor parte de los alérgenos de la leche de otros mamíferos. Es importante resaltar que la homología proteica no siempre conduce a una reacción clínica, es decir, puede haber reactividad de laboratorio sin manifestación clínica. Si consideramos la proteína de la leche de vaca y las proteínas de la carne, puede haber una reactividad de laboratorio del 10%, pero esto no necesariamente se refleja en la reactividad clínica.7,8
Sensibilización por aerosoles:en estos pacientes existe sensibilización a través de pólenes o proteínas alimentarias por aerosoles. Está compuesto por dos endotipos:2 los que muestran reacción local (síndrome de alergia oral) y los que manifiestan síntomas sistémicos. La sensibilización a componentes con proteína de transferencia de lípidos (LTP) puede ayudar a definir cada uno de los endotipos. La IgE específica para LTP aumenta el riesgo de reacciones sistémicas.8,9
Síndrome Alfa Gal:Este fenotipo es una reacción mediada por IgE que se desencadena por la sensibilización a través de picaduras de garrapata Amblyomma americanum,8 generando síntomas (urticaria, angioedema o anafilaxia) luego del consumo de carne de res, cerdo o cordero. Estos pacientes se encuentran sensibilizados a Alfa Gal, un carbohidrato que se encuentra en cetuximab.10
Si bien es una reacción mediada por IgE, se considera dentro de un fenotipo diferente,2 porque está dirigido en contra de un carbohidrato (a diferencia de la mayor parte de las reacciones dirigidas a glicoproteínas) y generalmente inician con síntomas en las 3 y 6 horas posteriores al consumo del alimento en cuestión.
Fenotipo sensibilizado no reactivo: incluye pacientes con al menos una prueba positiva de IgE específica e historia clínica de consumo del alimento en cuestión sin síntomas, o que han superado una prueba de reto oral con resultado negativo.2
Cuadro 1 Características propuestas para la construcción de fenotipos y endotipos de alergia alimentaria
| Sospecha de alergia alimentaria | Medida por alergia IgE confirmada | Alérgenos alimentarios | |
| Antecedentes de alergia alimentaria | |||
| Progresión | |||
| Comorbilidades | |||
| Características demográficas y condiciones de salud | |||
| Componentes moleculares | |||
| Sensibilización sin manifestación clínica | Pruebas positivas sin manifestaciones clínicas | ||
| Alergia alimentaria no mediada por IgE | Tipo de alergia | ||
| HLA | |||
| Exposición a alérgenos | |||
| SPF: Síndrome de polen fruta. Adaptado de Deschildre3 et al. y Baker & Sampson2 | |||
CONCLUSIÓN
Entender los fenotipos y endotipos de las alergias alimentarias trae consigo dos aspectos fundamentales:
La necesidad de entender que el análisis de fenotipos y endotipos en alergia alimentaria permitirá establecer pronósticos y ayudar en la intervención con terapias específicas. Por ejemplo, los pacientes alérgicos a la proteína del huevo que aceptan alimentos procesados a alta temperatura (muffins o pasteles) pueden continuar sin desensibilizarse. Además, los pacientes con alergia a la leche y altas concentraciones de caseína es probable que manifiesten la alergia de manera más persistente, por lo que está indicada la inmunoterapia.
La importancia de comprender la caracterización de los endotipos y fenotipos locales, y la diversidad alimentaria de los diferentes países que conforman América Latina trae consigo un variado menú de alimentos que puede suponer un riesgo de alergia que es necesario estudiar.
