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Introducción
La mucositis oral (MO) es una de las complicaciones más comunes en los tratamientos oncológicos no quirúrgicos, producto de la quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT)1. Esta patología se caracteriza por presentar complicaciones como: eritema, edema, ulceraciones orales, disfagia, odinofagia, alteraciones del gusto, dificultades de fonación y dolor entre otras manifestaciones, siendo el dolor de gran importancia, producto del requerimiento analgésico y/o nutricional que conlleva a grandes impactos sobre la calidad de vida a causa de los mayores riesgos de infecciones asociadas a la liberación de radicales libres, que inducen la proliferación de microorganismos y patógenos bacterianos potenciadores del proceso de inflamación y degradación epitelial2-7.
Esta sintomatología es modulada por múltiples factores propios de la RT, tales como la dosis de radiación, volumen de los tejidos irradiados y la distribución de este, mientras que los agentes de la QT actúan tanto contra las células neoplásicas como las normales, de modo tal que la renovación de la mucosa oral y otros tejidos se ve afectada en pacientes jóvenes, aumentando el riesgo de empeorar la salud oral8,9. En este sentido, en los últimos años se ha descrito la terapia láser de baja frecuencia (LLLT) como un profiláctico oral, cuya efectividad se vincula a la aplicación de luz como mecanismo potenciador sobre los factores de crecimiento (regeneración de tejidos) y reductor del proceso inflamatorio, sensación de ardor y dolor provocado por lesiones atribuidas a la MO10-15.
Metodología
Objetivo
Analizar los efectos de la LLLT sobre la prevención y tratamiento del cuadro clínico de MO en población pediátrica oncológica tratada con RT y/o QT, para lo cual se realizó una sinopsis cualitativa de revisiones sistemáticas con metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados (ECA).
Metodología
Esta sinopsis fue basada en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones en concordancia con el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)16,17.
Criterios de elegibilidad
La elegibilidad de los estudios incluyó la metodología del acrónimo PICOT (participantes, intervención, comparación, outcome y tipo de estudio), considerando los siguientes criterios de inclusión:
- Participantes: población pediátrica considerada para efectos de este trabajo con una edad ≤ 24 años, con diagnóstico de MO secundario al tratamiento oncológico de RT y QT.
- Intervención: LLLT en cualquier longitud de onda, intensidad y frecuencia, aplicada de manera local en la mucosa oral.
- Comparación: no aplica.
- Outcome de interés: riesgo de MO, gravedad del cuadro clínico y efectos adversos.
- Tipo de estudios: revisiones sistemáticas con metaanálisis de ECA.
Fuentes de datos y búsqueda
Se realizó una búsqueda electrónica de revisiones sistemáticas de ECA entre los años 2018 y 2021 en la base de datos Medline por medio de PubMed, meta-buscador Epistemonikos y registro Google Académico. La búsqueda se realizó inicialmente en marzo y se actualizó en diciembre del 2021. La estrategia fue construida con base en los términos Medical Subject Headings (MeSH): "low-level light therapy", "oral mucositis" y "pediatric patient" en conjunto con el operador booleano "AND" de modo tal que se utilizó para todas las búsquedas la siguiente estrategia: "low-level light therapy AND oral mucositis AND pediatric patient".
Selección de estudios y recopilación de datos
Los títulos, resúmenes y textos completos de los artículos seleccionados fueron revisados de forma independiente por dos investigadores (J.C.V y C.P.P) y por desacuerdos con respecto a la inclusión de un artículo se decidió un tercer revisor supervisor (B.F.P), quien actuó como árbitro. El proceso de extracción y síntesis de datos se centró en la siguiente información: autor principal, título, diseño de estudio, año de publicación, población analizada, protocolo de LLLT usado, número de bases de datos y estudios encontrados, número de estudios analizados, objetivo del escrito y la conclusión del trabajo. Adicionalmente se contactó a los autores corres-pondientes si algunos datos no estaban disponibles.
Evaluación de calidad metodológica
Los estudios incluidos en esta sinopsis de revisiones sistemáticas de ECA se evaluaron para el riesgo de sesgo según The Assessing the Methodological Quality of Systematic Review The Development Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews 2 (AMSTAR-2)18. Esta herramienta consta de 16 ítems y tiene la validez de contenido para medir la calidad metodológica, además de la fiabilidad de las revisiones sistemáticas; a cada uno de los 16 ítems se le asigna una puntuación de 1 si cumple el criterio específico o una puntuación de 0 si no cumple el criterio, no es clara o no es aplicable, definiendo de esta forma si el artículo posee una calidad metodológica baja (≤ 8 puntos), media (≤ 12 puntos) y alta (> 12 puntos). La valoración de las revisiones sistemáticas seleccionadas fue revisada de forma independiente por dos investigadores (J.C.V y C.P.P) y los desacuerdos fueron zanjados por un tercer revisor (H.F.B).
Resultados
La búsqueda preliminar identificó 273 revisiones sistemáticas elegibles. Al aplicar los límites de búsqueda de los criterios de selección, quedaron incluidas dos revisiones sistemáticas de ECA para el análisis cualitativo (Fig. 1)19,20.
Los datos de las dos revisiones analizadas se extrajeron por medio de un formulario estandarizado, donde se detectaron las bases de datos reportadas en la búsqueda electrónica, cuyo resultado arrojó la obtención de 467 registros potenciales, de los cuales 13 ECA se analizaron mediante metaanálisis, siendo la calidad metodológica de la evidencia evaluada por la herramienta Cochrane (Tabla 1)19,20. En general, la evaluación realizada por los autores del presente resumen presentó una calidad metodológica media y alta (bajo riesgo de sesgo) para las dos revisiones sistemáticas de ECA incluidas (Tabla 2).
Tabla 1 Características de las revisiones sistemáticas con metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados (ECA)
| Autor principal | Bases de datos incluidas | Diseño de estudios | Estudios encontrados y analizados | Riesgo sesgo Cochrane |
|---|---|---|---|---|
| Anschau et al., 201919 | - Medline | ECA | 265/5 | Bajo |
| - Embase | ||||
| - Cochrane Library | ||||
| - Gray literature | ||||
| He et al., 201820 | - Medline | ECA | 202/8 | Bajo |
| - Embase | ||||
| - Central | ||||
| - Physiotherapy Evidence Database |
Tabla 2 Evaluación y valoración AMSTAR-2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Review The Development Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews 2), objetivos y conclusiones de las revisiones sistemáticas analizadas
| Autor principal | Puntuación AMSTAR-2 | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | Total | |
| Anschau et al., 201919 | S | S | S | SP | S | S | S | S | SP | S | S | S | S | S | S | S | 14 |
| Objetivo | Conclusiones | ||||||||||||||||
| Revisar la efectividad de la LLLT en el tratamiento curativo de la MO en pacientes que reciben terapia contra el cáncer | No existen pruebas suficientes para señalar efectividad en el tratamiento curativo de la MO en niños. Sin embargo, la LLLT demuestra potencial para disminuir el tiempo de resolución de las lesiones de MO | ||||||||||||||||
| Autor principal | Puntuación AMSTAR-2 | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | Total | |
| He et al., 201820 | S | S | S | SP | S | S | N | SP | SP | S | S | S | S | S | N | S | 11 |
| Objetivo | Conclusiones | ||||||||||||||||
| Sintetizar la evidencia clínica sobre los efectos de LLLT en la prevención y el tratamiento de MO inducida por quimioterapia | La LLLT reduce la MO y disminuye la gravedad media de la MO en pacientes pediátricos y jóvenes con cáncer. La LLLT también reduce la gravedad promedio de la MO y dolor bucal | ||||||||||||||||
LLLT: terapia láser de baja frecuencia; MO: mucositis oral.
Discusión
El presente resumen de revisiones sistemáticas anali-zó los efectos de la LLLT sobre la prevención y tratamiento del cuadro clínico de MO en población pediátrica oncológica tratada con RT y/o QT.
En este contexto, en la literatura se ha reportado que alrededor del 90 al 97% de los pacientes tratados con RT y/o QT son diagnosticados con MO, transformándose esta patología en un factor limitante al momento de su tratamiento a causa del dolor, siendo estos reportes concluyentes con las revisiones analizadas que relacionan la LLLT con disminuciones del dolor19-22. En relación con esta asociación se sabe que el mecanismo de fotoestimulación de cromóforos vinculado a la LLLT provoca una inducción del trifosfato de adenosina sobre las células de la mucosa oral, cuyo resultado conlleva un aumento del metabolismo celular23. En cuanto a las propiedades de la LLLT sobre población pediátrica, se han indicado efectos fotomecánicos que conllevan mayor proliferación celular positiva sobre el proceso de reparación de cicatrices y expresiones de colágeno, sin embargo esta relación aun es objeto de debate producto de la heterogeneidad de resultados24-26.
Respecto a los reportes de Anschau et al.19, se evidenció una disminución del 62% sobre el riesgo de MO con grado igual o mayor a 2, mientras que He et al.20 indican un efecto preventivo significativo como profiláctico para detener la evolución a grado 3 o mayor, donde ninguno de las dos revisiones analizadas incluyó un análisis sobre la extensión de lesiones provocadas por la MO, ni la evolución de estas tras una LLLT. Por otro lado, en la literatura se observan disminuciones sobre la gravedad de la MO al igual que con las tasas de aparición del dolor27. En cuanto a la dosis óptima de aplicación tampoco existe un consenso para población pediátrica producto de los diversos factores moduladores de la LLLT como la longitud de onda, dosis y el tiempo de exposición al tratamiento, cuyos efectos muestran diferentes resultados en longitudes de onda de entre 830 y 970 nm aplicadas en densidades de 4 a 6.5 J/cm2, observándose aumentos sobre la actividad mitocondrial y el metabolismo celular que conlleva a efectos analgésicos y antiinflamatorios en las mucosas25,28, siendo esta información reportada en la literatura coincidente con la revisión de Anschau et al.19. Finalmente, respecto a los principales hallazgos de las revisiones se puede apreciar un potencial sobre la disminución del riesgo de MO (odds ratio [OR]: 0.50; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.29-0.87) y evolución del cuadro clínico al séptimo día de LLLT (riesgo relativo [RR]: 0.90; IC 95%: 0.46-1.78), mostrando pocos eventos adversos19,20, siendo el riesgo de sesgo de estos resultados bajo en función del análisis Cochrane realizado por los autores, cuyo reporte concuerda con el análisis de calidad realizado en la presente síntesis.
Conclusión
Existe evidencia moderada acerca de la efectividad de la LLLT en la disminución del riesgo de MO y la gravedad del cuadro clínico. Aunque no es posible identificar una dosis óptima para su efectividad, por tanto, se requieren nuevas revisiones sistemáticas de ECA que logren responder estas interrogantes.
Limitaciones del estudio
El nivel de evidencia de la presente sinopsis de revisiones sistemáticas corresponde al eslabón 4 de los postulados de Haynes, siendo las revisiones sistemáticas de ECA con metaanálisis la mejor evidencia dentro de las síntesis para la toma de decisiones clínicas29. Esto sumado al bajo riesgo de sesgo reportado en ambas revisiones por sus autores, como la calidad de la evidencia evaluada en el presente resumen, sustentan una alta confiabilidad en los hallazgos plasmados. No obstante, este trabajo se encontró limitado principalmente por los escasos metaanálisis exclusivos para población pediátrica, puesto que las revisiones sistemáticas reportadas por la búsqueda en su mayoría no generaban subgrupo para la población estudio.
