Casos clínicos
Diagnóstico ecográfico de la insuficiencia respiratoria
postoperatoria aguda tras timectomía
Role of ecography in diagnostic of postoperative acute respiratory
failure after timectomy
Diagnóstico ultrassonográfico da insuficiência respiratória aguda
pós-operatória após timectomia
José Vicente Catalá Ripoll1
*
Marta Carrió Font2
Pablo Cuesta Montero1
Carlota Torres Valiño3
Elena Simón Polo1
José Ángel Monsalve Naharro1
1 Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del dolor. Hospital General de Albacete. Albacete,
España.
2 Servicio de Anestesiología y Unidad de
Cuidados Intensivos. Hospital de Denia. Alicante, España.
3 Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del dolor. Hospital de Cieza. Murcia, España.
Resumen:
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que puede alterar las
capacidades físicas de los pacientes. La timectomía es una de las opciones
terapéuticas. Su postoperatorio puede ser complicado por la propia enfermedad o
por lesiones intraoperatorias de estructuras nerviosas. Presentamos a una mujer
de 66 años intervenida de timectomía por timoma que causa miastenia gravis.
Durante la intervención se reseca el nervio frénico izquierdo. En el
postoperatorio inmediato presenta insuficiencia respiratoria aguda, por lo que
se realiza ecografía pulmonar anodina y ecografía diafragmática que muestra
fracción de acortamiento de 10% en el lado derecho y ausencia de contractilidad
en el lado izquierdo. La paciente precisó ventilación mecánica no invasiva
durante seis días y traqueotomía para avanzar en el destete respiratorio, siendo
dada de alta a planta finalmente en respiración espontánea con cánula fenestrada
por traqueotomía. La ecografía diafragmática supone una técnica diagnóstica
disponible a la cabecera del paciente, útil en situaciones urgentes gracias a su
rápida realización y a que complementa la valoración clínica en el diagnóstico
de la insuficiencia respiratoria aguda postquirúrgica.
Palabras clave: Diafragma; miastenia gravis; ecografía; timectomía
Abstract:
Myasthenia gravis is an autoimmune disease that can alter the physical abilities
of patients. Thymectomy is one of the therapeutic options. The postoperatory may
be complicated by the disease itself or by intraoperative lesions of nerve
structures. Case of 66-year-old woman with myasthenia gravis undergoing
thymectomy. The left phrenic nerve was resected. In the immediate postoperative
period, the patient presented acute respiratory failure. A lung ultrasound is
performed, being anodyne. The diaphragmatic ultrasound proved a 10% of
thickening fraction on the right side and absence of contractility on the left
side. The patient required non-invasive mechanical ventilation for six days,
tracheotomy was performed to succeed the respiratory weaning. The patient was
transferred to ward in spontaneous ventilation. The diaphragmatic ultrasound is
a useful and portable diagnostic technique, mainly in urgent situations due to
the rapidity of its implementation. It complements the clinical assessment in
the diagnosis of acute postoperative respiratory failure.
Key words: Diaphragm; myasthenia gravis; ultrasonography; thymectomy
Resumo:
A miastenia gravis é uma doença auto-imune que pode alterar as capacidades
físicas dos pacientes. A timectomia é uma das opções de tratamento. O
pós-operatório pode ser complicado pela própria doença ou por lesões
intra-operatória de estruturas nervosas. Apresentamos uma mulher de 66 anos
submetida a timectomia por timoma que causa miastenia gravis. Durante a
cirurgia, o nervo frênico esquerdo é ressecado. No pós-operatório imediato, a
paciente apresentou insuficiência respiratória aguda, de modo que foram
realizadas uma ultrassonografia pulmonar anódino e ecografia diafragmática,
mostrando uma fração de encurtamento de 10% no lado direito e ausência de
contratilidade no lado esquerdo. A paciente requeriu de ventilação mecânica não
invasiva por 6 dias e a realização de uma traqueotomia para avançar no desmame
respiratório, sendo dada de alta da UTI respirando espontâneamente com uma
cânula de traqueostomia fenestrada. O ultrassom diafragmático é uma técnica de
diagnóstico disponível à beira do leito, útil em situações urgentes devido à
rapidez do seu desempenho e que complementa a avaliação clínica no diagnóstico
de insuficiência respiratória aguda pós-operatória.
Palavras-chave: Diafragma; miastenia gravis; ultrassom; timectomia
Introducción
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular que afecta
la musculatura esquelética y disminuye la calidad de vida de los pacientes que la
sufren, ya que sus habilidades físicas se ven reducidas. Se ha observado que esta
enfermedad sin tratamiento presenta una tasa de mortalidad al cabo de diez años en
torno a 50%.1 La timectomía es una
de las opciones terapéuticas, aunque el postoperatorio de esta intervención puede
ser complicado por las propias características de la miastenia gravis y por la
lesión directa de estructuras como el nervio frénico,2 debido a la relación del nervio frénico izquierdo con
el cayado aórtico y del derecho con la arteria y vena subclavias a su paso por el
mediastino anterior.
Caso clínico
Presentamos una mujer de 66 años con antecedentes de hipertensión y diabetes
mellitus, sin antecedentes de interés. Es intervenida de timectomía por timoma, la
cual causa miastenia gravis. Previo a la intervención recibió tratamiento con
piridostigmina. Durante la intervención se realizó resección del nervio frénico
izquierdo, reversión farmacológica de la relajación neuromuscular con rocuronio
mediante sugammadex y extubación sin incidencias.
A su llegada a la unidad de cuidados intensivos la paciente presentó insuficiencia
respiratoria (sensación disneica con aumento del trabajo respiratorio y
desaturación). Ante la sospecha de recurarización se administró nueva dosis de
sugammadex sin mejoría, por lo que se inició ventilación mecánica no invasiva con
BIPAP. Ante la insuficiencia respiratoria aguda se realizó ecografía pulmonar en la
que se observaron líneas A en ambos hemitórax junto con signo de
sliding en ambos pulmones, en consecuencia se descartó edema
pulmonar, condensación, neumotórax y derrame pleural.3 Se efectuó exploración ecográfica del diafragma con
sonda lineal de 12 mHz en línea media axilar a nivel de cúpula diafragmática (T5-T8)
que mostró una fracción de acortamiento de 10% en el lado derecho y ausencia de
contractilidad en el lado izquierdo (Figura 1).
Se solicitó radiografía de tórax que reveló elevación de ambos hemidiafragmas. Se
comparó con la radiografía preoperatoria en la que se objetivó una posible elevación
del hemidiafragma derecho que no había sido observada durante el estudio
preoperatorio.
La paciente precisó ventilación mecánica no invasiva durante seis días y ante la
imposibilidad de descenso en el soporte por insuficiencia respiratoria global con el
destete, se decidió realizar traqueotomía, conectándose al respirador en modo CPAP +
presión soporte. Se avanzó de forma progresiva en el destete hasta la colocación de
cánula fenestrada el decimosexto día de ingreso, siendo dada de alta a planta 48
horas después con cánula de plata.
Discusión
Una de las principales causas de ingreso en las unidades de cuidados postquirúrgicos
son las insuficiencias respiratorias agudas. La radiografía muestra baja
sensibilidad y especificidad, sobre todo en enfermedades neuromusculares, no se
dispone a pie de cama y supone radiación para el paciente.4,5
Por tal motivo, la ecografía pulmonar en los últimos años ha conseguido un papel
relevante en las unidades de cuidados intensivos. En situaciones urgentes es una
herramienta útil para la identificación de la causa e inicio precoz del tratamiento,
así como para la evaluación continuada de la respuesta al tratamiento. El protocolo
ecográfico más empleado es el protocolo BLUE.3 Éste es útil para diagnosticar hasta 90% de las causas
de las insuficiencias respiratorias agudas. No obstante, en ese 10% restante se
encuentran causas importantes y poco diagnosticadas en estas unidades como puede ser
la patología diafragmática.6
La medición del acortamiento diafragmático refleja la contractilidad del diafragma.
La exploración ecográfica se realiza a nivel intercostal con sonda de alta
frecuencia en línea media entre la séptima y octava costilla. Se localiza el
diafragma entre dos espacios costales, empleando el modo M se valora el diafragma y
se mide la distancia entre las dos fascias diafragmáticas, tanto en la inspiración
como en la espiración durante un ciclo respiratorio normal (Figura 2).6-8 Se
calcula la fracción de acortamiento mediante la fórmula [(distancia
inspiratoria-distancia espiratoria)/distancia espiratoria], considerándose normal
una fracción de acortamiento superior a 29% con una sensibilidad de 95% y una
especificidad por encima de 85%.9
Una exploración en la que el diafragma se muestra totalmente inmóvil indica
parálisis diafragmática completa. Se trata de una técnica sencilla, con una curva de
aprendizaje corta que permite una valoración de la patología diafragmática y que
complementa el diagnóstico ecográfico de la insuficiencia respiratoria aguda.
La disfunción diafragmática postquirúrgica puede producirse por la manipulación
directa durante la cirugía abdominal y torácica o la lesión del nervio frénico en
algún punto de su trayecto. Además la cirugía puede provocar una exacerbación de la
patología de base.
La disfunción diafragmática asociada a la miastenia gravis presenta escasa
repercusión en la mayoría de los casos, exacerbándose durante periodos de
estrés.10 La exploración
ecográfica de esta paciente supuso el hallazgo de una parálisis diafragmática en el
lado izquierdo, secundaria a la sección del nervio frénico durante la intervención
junto con una disfunción diafragmática derecha que había pasado desapercibida
durante el estudio preoperatorio.
Conclusión
La ecografía diafragmática supone una técnica diagnóstica disponible a la cabecera
del paciente, útil en situaciones de urgencia gracias a su rápida realización y a
que complementa la valoración clínica en el diagnóstico diferencial de la
insuficiencia respiratoria aguda del paciente postquirúrgico.
Agradecimientos
A los Servicios de Anestesiología y Reanimación del Hospital General de Albacete y
del Hospital General de Denia por el apoyo recibido.
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