ANTECEDENTES

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un grupo de enfermedades que tienen origen en la placenta, con lesiones premalignas que incluyen la mola hidatiforme completa y parcial, y lesiones malignas como la mola invasiva, coriocarcinoma y tumor trofoblástico del sitio placentario.^1,2

Su incidencia se estima en 1 a 3 casos por cada 1000 embarazos.¹ Entre los factores de riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional destacan los antecedentes de: enfermedad trofoblástica gestacional en el embarazo previo, la edad de la madre mayor de 35 y menor de 20 años, pérdidas gestacionales y tener tipo de sangre A o AB.²

El 90% de los casos de mola hidatiforme completa se originan cuando un óvulo vacío, sin material genético materno, es fecundado por un espermatozoide que duplica su material genético y da como resultado un cariotipo diploide 46 XX. La mola hidatiforme parcial se origina cuando un óvulo sano es fecundado por dos espermatozoides y se genera un cariotipo triploide 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY.³

Debido al control prenatal mediante ultrasonidos de seguimiento y a la cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-GCh), los casos de enfermedad trofoblástica gestacional suelen diagnosticarse antes de la aparición de cualquier síntoma. Se manifiestan con sangrado transvaginal (46%), tamaño uterino mayor al esperado para las semanas de embarazo (24%) e hiperémesis gravídica (14%). Sus complicaciones tardías son: anemia, preeclampsia, hipertiroidismo y problemas respiratorios. En la ultrasonografía se observan placentas con múltiples imágenes anecoicas, en forma de patrón en “copos de nieve” o “queso suizo”. En la mola completa pueden encontrarse quistes funcionales tecaluteínicos. Por el contrario, en las molas incompletas se observan partes fetales.⁴

Los embarazos múltiples no están exentos de padecer enfermedad trofoblástica gestacional. La mola hidatiforme y la coexistencia de un feto vivo son extremadamente raras: se estiman en 1 caso por cada 20,000 a 100,000 embarazos. La mola hidatiforme aparece en embarazos bicoriales-biamnióticos y se caracteriza por la coexistencia de una mola completa y un feto viable con placenta normal, que pocas veces llegan al término y se asocian con complicaciones obstétricas graves: aborto espontáneo, muerte intrauterina, malformaciones congénitas, parto pretérmino, preeclampsia e hipertiroidismo.⁵

Debido a la poca evidencia en la bibliografía, la atención de pacientes con embarazo molar y feto coexistente es incierta; por ello, este reporte de caso comunica la experiencia en la toma de decisiones de estos casos complejos.

Ante estos casos solo hay dos conductas a elegir: la expectante, que consiste en continuar el embarazo hasta la viabilidad, como ocurre en un tercio de los casos reportados o una decisión más crítica: interrumpir el embarazo, valorando los riesgos potenciales para la madre, como sucede en dos tercios de los casos.⁶

Cuando se decide la evacuación mediante aspiración manual endouterina, antes debe administrarse 1 mg/kg de metotrexato por vía intramuscular, con seguimiento semanal posterior a la evacuación hasta obtener dos determinaciones negativas. Posteriormente, el seguimiento debe ser mensual hasta los 6 meses, en espera de la negativización completa de los valores. Además, posterior al legrado se recomienda la evaluación con ecografía transvaginal.⁷

El riesgo de transformación a neoplasia trofoblástica gestacional es de 15 a 20% para las molas completas; por esto debe efectuarse una vigilancia estrecha. Según la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) los criterios para definir neoplasia trofoblástica gestacional son:⁷

CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años, con un embarazo gemelar bicorial biamniótico de 11.3 semanas, determinado en el ultrasonido del primer trimestre. Antecedente quirúrgico de miomectomía 3 años antes del padecimiento actual. El embarazo en curso se logró mediante técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.

En la consulta de control prenatal de las 11 a 14 semanas, el ultrasonido reportó una longitud cráneo-caudal de 55 mm, correspondiente a 11.3 semanas de gestación. El útero tenía una decidua engrosada, de 151 x 54 x 89 mm en un patrón ultrasonográfico heterogéneo. En una de las placentas se detectaron múltiples imágenes anecoicas en su interior, con patrón en “racimo de uvas”. Además, la otra placenta se identificó con características normales, fúndica anterior, con embrión vivo y un saco amniótico íntegro: se estableció el diagnóstico de mola hidatiforme con feto vivo coexistente. Figura 1

Figura 1 Ultrasonido a las 11 a 14 semanas; muestra a la placenta con múltiples imágenes anecoicas, sin alteraciones macroscópicas, frecuencia cardiaca fetal de 170 lpm y saco amniótico íntegro. 

Durante la exploración física, la paciente se encontró: asintomática, con fondo uterino mayor en volumen, a la altura de la cicatriz umbilical, de aproximadamente 22 cm. Refirió no haber tenido episodios de sangrado transvaginal. En los días previos a la hospitalización, la tensión arterial promedio fue de 150-100 mmHg. Al ingreso la presión arterial se registró en 150-90 mmHg, la frecuencia cardiaca 90 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 36.5 °C, saturación de oxígeno 95%.

La resonancia magnética confirmó el diagnóstico y se encontró un feto dentro del saco amniótico (Figura 2) y se identificaron los bordes de las placentas, que se encontraron por separado; una de ellas con formación de quistes hidrópicos. Figura 3

Figura 2 Resonancia magnética, corte coronal, donde se observan dos placentas. Una con aumento de tamaño y características hidrópicas y la otra con feto vivo dentro del saco amniótico. 

Figura 3 Resonancia magnética, corte axial, que muestra los límites de ambas placentas. 

Los estudios de extensión, con ultrasonido hepático, mostraron hígado graso leve. La radiografía de tórax se reportó normal. Los estudios de laboratorio: hemoglobina 10.7 g/dL, hematocrito 38.3%, leucocitos 6.8 por mL, plaquetas 197,000 por mL, AST 118 UI/L, ALT 82 UI/L, albúmina 2.7 mg/dL, TSH 0.0072 por mL, T4 1.34 ng/mL, T3 1.76 ng/mL, β-GCh 823,335 mUI/mL.

Previa información y consentimiento de la paciente se decidió interrumpir el embarazo; se le administraron 100 mg de metotrexato por vía intramuscular, en dosis única, 200 mcg de misoprostol por vía sublingual y 200 mcg por vía vaginal. Se administraron 500 mg de alfa-metildopa por vía oral en dosis única, para el control hipertensivo. Permaneció 4 horas en vigilancia y se trasladó al quirófano para la aspiración manual endouterina. Se obtuvieron abundantes restos óvulo-placentarios que se enviaron a patología para su estudio. El sangrado durante el procedimiento quirúrgico fue de 700 mL; posterior a la cirugía se administraron 100 mcg de carbetocina por vía intramuscular, en dosis única. El procedimiento transcurrió sin complicaciones.

El estudio histopatológico reportó: partes fetales, eritrocitos nucleados en los capilares de las vellosidades y vellosidades hidrópicas con hiperplasia trofoblástica (Figura 4); se confirmó el diagnóstico definitivo de mola hidatiforme completa y feto vivo coexistente, derivado de un embarazo gemelar bicorial biamniótico.

Figura 4 En el lado izquierdo y en medio se muestran las vellosidades hidrópicas con hiperplasia trofoblástica características de la mola hidatiforme completa. En el lado derecho se muestran eritrocitos nucleados, característicos del embarazo normal con feto vivo o mola parcial. 

La paciente evolucionó sin complicaciones, con cifras tensionales en límites normales y fue dada de alta al siguiente día, con mejoría clínica. Continuó en seguimiento semanal con cuantificación de β-GCh durante un mes y, posteriormente, mensual por seis meses.

DISCUSIÓN

El embarazo gemelar con mola hidatiforme completa y feto único vivo es sumamente raro, con incidencia extremadamente baja: 0.01% de los embarazos.⁸ Es poco lo que se sabe acerca de su atención adecuada, por la falta de evidencia disponible. Gran parte de la bibliografía médica se basa en reportes de casos aislados, en donde la mayoría cursa con mal pronóstico de la gestación y alta probabilidad de complicaciones para la madre y el feto. En la paciente del caso, el embarazo tenía mal pronóstico y las posibles complicaciones se evitaron con el seguimiento estrecho.⁸

Las pacientes con embarazo molar y feto vivo coexistente tienen alto riesgo de complicaciones, como la preeclampsia, que se reporta en 34% de los casos. De igual forma, hay que anticipar que la paciente puede tener una hemorragia severa, que puede requerir histerectomía y transfusión de hemocomponentes. Estos procedimientos suelen practicarse después de una ruptura del fondo uterino, si se deja continuar el embarazo más allá del segundo trimestre o, en caso de acretismo placentario molar.⁹

Si se decide continuar el embarazo, el feto estará expuesto a otros riesgos: aborto, muerte fetal, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino. En caso de alcanzar la viabilidad, todo esto repercutirá en el pronóstico neonatal; la mayoría suelen ser embarazos no viables.⁹

El diagnóstico sigue siendo un reto. Se establece, la mayoría de las veces, en el ultrasonido correspondiente a las semanas 11 a 14 de gestación. De igual manera, ante la duda diagnóstica, es apropiado optar por otras herramientas de imagen: resonancia magnética, como se hizo en la paciente del caso.¹⁰

En el ultrasonido de las 11 a 14 semanas de gestación (Figura 1) se observó un embarazo gemelar bicorial, con imágenes anecoicas de característica quística, con alta sospecha de embarazo gemelar, con feto vivo de 11.3 semanas y mola hidatiforme. En la resonancia magnética (Figuras 2 y 3) se observó la invasión corial a los tejidos aledaños, la caracterización y la delimitación del embarazo molar, que se apreció solo un componente quístico, con ausencia de partes fetales; esto explicó el aumento del tamaño del útero, que fue superior al esperado para las semanas de embarazo, con crecimiento y evolución rápida, característica de esta anomalía del embarazo.

La conducta médica ante pacientes con embarazo gemelar, con mola hidatiforme completa y feto vivo coexistente, sigue siendo ambigua porque no existen pautas establecidas a seguir, porque no es un cuadro frecuente. Debe valorarse la interrupción del embarazo, previa consejería a la madre acerca de todos los riesgos que puede representar y los factores de mal pronóstico si se opta por su continuación. Debe tomarse en cuenta que la aspiración uterina es una excelente opción, antes de las 12 semanas de embarazo, pero no más allá de éstas porque el esqueleto fetal puede dañar la cavidad uterina, afectar los futuros embarazos, lo que debe tenerse en cuenta conforme al deseo reproductivo de la paciente. Posterior a esto debe valorarse el curetaje o, bien, en embarazos más avanzados y viables durante el tercer trimestre, la interrupción mediante cesárea, previo esquema de maduración pulmonar para el feto viable.¹¹

La decisión de continuar o interrumpir el embarazo debe tomarse de común acuerdo entre el obstetra y la paciente, exponiendo las complicaciones que pueden sobrevenir durante las intervenciones. El tratamiento de esta complicación del embarazo no concluye con la intervención quirúrgica, sino que requiere un apropiado seguimiento posterior a la finalización del embarazo porque existe la probabilidad, aunque mínima, de la aparición de un tumor trofoblástico gestacional, con metástasis hacia otros órganos, que es el peor escenario de la enfermedad. El pulmón es el sitio más común de metástasis a distancia, por lo que debe evaluarse a la paciente de forma complementaria, antes de efectuar alguna intervención.¹²

En cuanto al tratamiento farmacológico con prostaglandinas, la bibliografía describe que el misoprostol, en este tipo de embarazo, puede provocar una embolización pulmonar del tejido trofoblástico; sin embargo, el riesgo es bajo y las prostaglandinas disminuyen el riesgo de ruptura uterina, al momento de la evacuación. En la práctica clínica diaria este esquema de tratamiento farmacológico es el más indicado, sin efectos adversos o complicaciones posteriores.¹²

En la paciente del caso se optó por la aplicación de metotrexato, que delimitó la invasión a las vellosidades hidrópicas y, a su vez, el misoprostol para iniciar de forma efectiva las modificaciones cervicales y provocar la expulsión fetal. Después de esto, con un acceso adecuado, se procedió a la aspiración de la cavidad uterina, hasta dejarla sin restos.

Luego de la decisión de continuar o no el embarazo deben efectuarse cuantificaciones de la β-GCh, como se hizo en la paciente del caso. Se le dio un seguimiento semanal, durante un mes y, posteriormente, cada 30 días, por seis meses; esto permitió evaluar la evolución y desaparición completa del cuadro, descartar posibles complicaciones (tumor trofoblástico gestacional).

También es apropiado solicitar exámenes complementarios: radiografía de tórax, ultrasonido hepático y tomografía para corroborar la remisión de la enfermedad; en la paciente del caso todos se reportaron negativos. El seguimiento debe efectuarse durante, al menos, un año. La paciente del caso permaneció con anticonceptivos orales combinados porque el marcador por excelencia de esta entidad es la β-GCh. Debe evitarse un nuevo embarazo para no enmascarar esta hormona y dar un seguimiento adecuado, de lo contrario, este no será factible.¹²

El examen histopatológico de la placenta es indispensable para descartar un posible coriocarcinoma. Los reportes al respecto fueron (Figura 4) hallazgos característicos de embarazo gemelar, con dos placentas, en donde una tenía vellosidades hidrópicas con ausencia de feto y la otra, tejido placentario con eritrocitos nucleados que significaban placentación.

Es importante que el tratamiento planteado se comente con la paciente y la decisión se tome en conjunto, después de una vasta consejería, de exponer todas las ventajas y desventajas de las posibles opciones y los riesgos que pueden correrse. Es válido optar por el tratamiento conservador y continuar con el embarazo si la paciente así lo expresa, siempre y cuando se vigilen los datos de alarma. El obstetra debe estar preparado para finalizar el embarazo si las cifras tensionales permanecen elevadas, o si el sangrado y la invasión trofoblástica maligna persisten.¹³

Por fortuna, la paciente del caso no tuvo complicaciones secundarias a esta condición, gracias al diagnóstico temprano y la atención correcta. De continuar el embarazo es posible que hubiera tenido algunas complicaciones porque había ciertos factores de mal pronóstico: cifras tensionales en aumento, concentraciones de β-GCh mayores de 400,000, edad mayor de 35 años, por lo que continuar con el embarazo representaría un riesgo demasiado alto.

CONCLUSIONES

Los embarazos múltiples con mola hidatiforme coexistente con feto vivo son muy raros; hasta ahora solo hay dos casos reportados. Debido a lo excepcional de esta complicación no se dispone de lineamientos para su atención; de ahí la relevancia de dejar el testimonio de todo el procedimiento efectuado en la paciente. Sin duda es importante asumir estos casos complejos con un equipo multidisciplinario y en un hospital con los recursos adecuados que permitan integrar el diagnóstico y valorar la mejor vía de finalización del embarazo. La aspiración manual endouterina es el mejor tratamiento para pacientes con factores de riesgo elevado de neoplasia trofoblástica gestacional.

Para la decisión del tratamiento deben valorarse las semanas de gestación, la edad de la madre y las concentraciones de β-GCh porque, de continuar con el embarazo, es muy probable que sobrevengan diversas complicaciones.

El seguimiento fue adecuado posterior a la finalización del embarazo con mediciones de la β-GCh, por eso la paciente permanece libre de la enfermedad al momento del envío del manuscrito para su publicación.