Scielo RSS <![CDATA[Revista alergia México]]> http://www.scielo.org.mx/rss.php?pid=2448-919020220005&lang=en vol. 69 num. lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.org.mx/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.org.mx <![CDATA[Anaphylaxis caused by vaccines]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500001&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen A pesar de la difícil situación que se enfrenta con la actual pandemia de COVID-19, la ciencia ha tenido un desarrollo exponencial. Si bien la inmunización contra esa enfermedad ha sido posible gracias a ello, desafortunadamente se ha acompañado de desinformación y mitos en torno a su fabricación y reacciones adversas. Por tal razón, es importante revisar una de las reacciones adversas a vacunas más temidas para el personal de salud y la población general, la anafilaxia. La anafilaxia se define como una reacción alérgica aguda y sistémica que puede poner en riesgo la vida; se asocia con distintos mecanismos inmunológicos, factores desencadenantes y manifestaciones clínicas. Su diagnóstico puede ser confuso, por lo que se han establecido diferentes criterios. Todas las inmunizaciones tienen el potencial de desencadenar anafilaxia, aunque este evento es poco frecuente. Respecto de las vacunas contra el coronavirus SARS-CoV-2, en Estados Unidos se ha reportado una tasa de anafilaxia de 1:200 000 para la vacuna Pfizer-BioNTech, y de 1:360 000 para la vacuna de Moderna. Al igual que un fármaco, las vacunas pueden presentar efectos adversos mediados por mecanismos de hipersensibilidad, pero a diferencia de lo que sucede con los medicamentos, el principio activo rara vez es el responsable; es más frecuente que las reacciones indeseadas se deban a los excipientes. La sospecha de una anafilaxia secundaria a su aplicación obliga a una oportuna referencia y a un correcto diagnóstico, tanto para el beneficio del paciente como para mejorar el perfil de seguridad de la vacuna.<hr/>Abstract Even though the SARS-CoV-2 pandemic represents a historical challenge, science has had an exponential development, and the current vaccination campaigns are proof of this. Unfortunately, along came misinformation and myths regarding their production and their adverse effects. For this reason, we have considered of utter importance to review anaphylaxis, one of the most feared vaccine adverse events.Anaphylaxis can be defined as a life-threatening acute and systemic allergic reaction, with a wide clinical spectrum, which can be explained by many immunological mechanisms, and whose diagnostic complexity demands the fulfillment of strict criteria. Though infrequent, any vaccine has the potential to trigger anaphylaxis. In the United States, for the new SARS-CoV-2 vaccines, rates from 1:200 000 (Pfizer-BioNTech) to 1:360 000 doses (Moderna) have been estimated. Vaccine adverse events can be mediated by hypersensitivity reactions, either allergic or not. Unlike a typical drug allergy, rarely is the active ingredient responsible for the reaction. Therefore, excipients must be considered during the approach to this problem. Vaccine associated anaphylaxis has to be referred to an allergist so as to guarantee the maximum benefit for the patient and improve the vaccines’ security profile. <![CDATA[Asthma and COVID-19]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen La pandemia de COVID-19 ha colapsado los sistemas de salud de muchos países del mundo y las comorbilidades en adultos han incrementado exponencialmente su mortalidad; respecto al asma, no se ha podido establecer una relación determinante en la mortalidad. Las manifestaciones clínicas del paciente con asma y SARS-CoV-2 se presentan con una amplia gama, desde asintomáticas hasta las que experimentan insuficiencia respiratoria aguda. El método más sensible para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 es la RT-PCR. Las pruebas de antígeno y serológicas son más rápidas que la RT-PCR, pero menos sensibles. Los estudios radiológicos y la tomografía computarizada de tórax auxilian en el diagnóstico y seguimiento de la infección por SARS-CoV-2. El uso de la espirometría se restringe para el diagnóstico y seguimiento debido al alto riesgo de contagio. Se ha demostrado que la eosinofilia y la inflamación TH2, debido a su efecto inmunológico antivírico, son factores protectores contra SARS-CoV-2/COVID-19 severo. Los pacientes con asma leve expresan menos receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA2) y aquellos con asma neutrofílica expresan mayor proporción, lo que sugiere presentaciones más severas de COVID-19. El tratamiento convencional del asma modula la respuesta inmunitaria del SARS-CoV-2/COVID-19, por lo cual, los pacientes con asma controlados tienen manifestaciones no graves de COVID-19, aunque los mecanismos no están claros.<hr/>Abstract The COVID-19 pandemic has collapsed the health systems of many countries in the world and comorbidities in adults have exponentially increased their mortality; in matters of asthma, it has not been possible to establish a defining relationship in mortality. The clinical manifestations of asthmatic patients with SARS COV 2 are presented in a wide range; from asymptomatic to those who experience acute respiratory failure. The most sensitive method for the diagnosis of SARS-CoV-2 infection is RT-PCR. Antigen and serologic tests are quicker than RT-PCR, but they are less sensitive. Radiologic studies and the computed tomography of the chest assist in the diagnosis and follow-up of SARS-CoV-2 infection. The use of spirometry for diagnosis and follow-up is restricted due to the elevated risk of contagion. It has been shown that eosinophilia and TH2 inflammation, due to their antiviral immune effect, are protective factors against severe SARS-CoV-2/COVID-19. Patients with mild asthma express less angiotensin converting enzyme receptors (ACE2), and those with neutrophilic asthma express it in greater proportion, which suggests more severe presentations of COVID-19. The conventional asthma treatment modulates the SARS-CoV-2/COVID-19 immune response, which is why patients with controlled asthma have non-severe manifestations of COVID 19, however, the mechanisms are not clear. <![CDATA[Environmental pollution and allergy]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500024&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen La contaminación del aire, el cambio climático y la reducción de la diversidad biológica son amenazas importantes para la salud humana. En las últimas décadas se ha observado un aumento en las enfermedades alérgicas, incluyendo asma y rinoconjuntivitis. Hasta 40 % de la población mundial puede presentar alguna enfermedad alérgica, lo que representa un impacto significativo en la calidad de vida de quienes la padecen, siendo la contaminación ambiental una de las causas de su presentación. La contaminación del aire causa morbilidad y mortalidad significativas en pacientes con enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias, como rinitis alérgica, rinosinusitis crónica, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El estrés oxidativo en pacientes con enfermedades respiratorias puede inducir inflamación eosinofílica en las vías respiratorias, aumentar la sensibilización alérgica atópica y aumentar la susceptibilidad a infecciones. El cambio climático ha influido en la exposición a alérgenos extramuros y se asocia con exacerbaciones de enfermedades de la vía respiratoria superior e inferior. La interacción de las exposiciones ambientales en interiores y exteriores y los factores del huésped pueden afectar el desarrollo y la progresión de enfermedades alérgicas de por vida. La reducción de la exposición a los contaminantes del aire se ha asociado a una respuesta favorable en la salud respiratoria, por lo cual es necesario implementar medidas que contribuyan a la mejoría en la calidad del aire.<hr/>Abstract Air pollution, climate change, and the decrease of biological diversity are major threats to human health. In the past decades, an increase in allergic diseases, including asthma and rhinoconjunctivitis, has been observed. Up to 40 % of the world population may have an allergic disease, which represents a significant impact on the quality of life of those who suffer from it, and environmental pollution is one of the causes of its presentation. Air pollution causes significant morbidity and mortality in patients with inflammatory airway diseases such as allergic rhinitis, chronic rhinosinusitis, asthma, and chronic obstructive pulmonary disease. Oxidative stress in patients with respiratory diseases can induce eosinophilic inflammation in the airways, increase atopic allergic sensitization, and rise susceptibility to infections. Climate change has influenced exposure to extramural allergens and it is associated with exacerbations of respiratory diseases in the upper and lower airway. The interaction of indoor and outdoor environmental exposure and host factors can affect the development and progression of lifelong allergic diseases. The decrease of exposure to air pollutants has been associated with a favorable response in respiratory health, which is why it is necessary to implement measures that contribute to an improvement in air quality. <![CDATA[Latex allergy: a review on the most important aspects]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500031&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen La alergia es una reacción de hipersensibilidad desencadenada tras el contacto con el látex. Los síntomas varían dependiendo de factores como la ruta, frecuencia y dosis de exposición, además de la susceptibilidad individual. Las manifestaciones clínicas pueden darse de forma localizada, en el sitio de contacto con el látex, o generalizadas. La exposición puede ocurrir de forma directa como resultado del contacto con la piel y mucosas, por tocar o ser tocado por objetos con látex, o al inhalar partículas provenientes de objetos con látex. El contacto también puede ser indirecto, al ingerir alimentos que fueron manipulados por un trabajador con guantes de látex, al tener contacto con una persona que ha estado inflando globos, por ejemplo. El diagnóstico de alergia al látex se realiza basado en la historia clínica del paciente, lo reportado en el interrogatorio y se complementa con estudios in vivo (como las pruebas cutáneas y las pruebas de provocación) o estudios in vitro (determinación de IgE específica). El pilar fundamental en el tratamiento de la alergia al látex es la educación del paciente para lograr la evitación de productos elaborados con este producto o el contacto e ingesta de alimentos que tuvieron contacto con el látex. Por lo anterior, la alergia al látex tiene una gran relevancia médica y social por todas las medidas de seguridad que debe llevar el paciente.<hr/>Abstract This allergy is a hypersensitivity reaction that is triggered by contact with latex. Symptoms vary depending on factors such as route, frequency, and exposure dose, as well as individual susceptibility. The clinical manifestations can be localized at the site of contact with latex or generalized. Exposure can occur directly as a result of contact with the skin and mucous membranes, that is by touching or being touched by objects with latex, or by inhaling (breathing) particles from objects with latex. Contact can also be indirect; for example, by ingesting food that has been handled by a worker wearing latex gloves or by having contact with a person who has been blowing up balloons. The diagnosis of latex allergy is made based on the patient's medical history and on what has been reported in the interrogation, and it is complemented with in vivo studies (such as skin tests and provocation tests) or in vitro studies (determination of specific IgE). The fundamental pillar in the treatment of latex allergy is the education of the patient to achieve the avoidance of products made with this material or the contact and intake of food that has had contact with latex. In view of the foregoing, latex allergy has a great medical and social relevance due to all the safety measures that the patient must take. <![CDATA[Pollen-food syndrom. A rewiev with a twist]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500038&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen El síndrome polen-alimento (SPA) se caracteriza por la sensibilización alérgica a proteínas de pólenes de pastos, malezas y árboles, que producen una reacción de hipersensibilidad de tipo I, asociada a la ingesta de alimentos derivados de plantas, usualmente en forma cruda. Las familias de proteínas que más frecuentemente están asociadas son las profilinas, las PR-10 y las ns LTP; sin embargo, se ha documentado otras, como las taumatinas, isoflavonas reductasas y las B1,2 gluconasas. El síndrome prototipo es el abedul-frutas-vegetales, y de ellos el más común es el abedul-manzana, debido a que más de 70 % de los pacientes sensibilizados al abedul presentan síntomas asociados a la ingesta de alimentos derivados de plantas. Los síntomas están restringidos a la cavidad oral; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar síntomas sistémicos, incluso anafilaxia, por lo que es importante identificar el tipo de proteína implicada, ya que de eso depende el tipo de reacción que puede presentar el paciente. Pese a todo, se considera una entidad que puede estar subdiagnosticada debido a su valoración y tratamiento complejos, debido a que el procedimiento en la mayor parte de los casos es dieta de eliminación, ya que aún no está disponible el tratamiento con inmunoterapia. El objetivo de esta revisión es describir la fisiopatología, así como los síndromes polen-alimento más comunes.<hr/>Abstract Pollen-food syndrome (PFS) is characterized by allergic sensitization to proteins of pollens of grasses, weeds, and trees, which produce a type I hypersensitivity reaction that is associated with the intake of plant-derived foods that are usually in raw form. The most frequently-associated protein families are: profilins, PR-10, and ns LTP; however, others such as thaumatins, isoflavones, reductases, and B1,2 glucanases have been documented. The prototype syndrome is birch-fruit-vegetables, and of these, the most common is birch-apple due to the fact that more than 70 % of patients who are sensitized to birch present symptoms associated with the intake of plant-derived foods. The symptoms are restricted to the oral cavity; however, some patients may present systemic symptoms, including anaphylaxis, so it is important to identify the type of protein that is involved since the type of reaction that the patient may present depends on that. In spite of everything, it is considered an entity that may be under diagnosed due to its complex diagnosis and treatment, since the procedure, in most cases, is an elimination diet, because treatment with immunotherapy is not yet available. The purpose of this review is to describe the pathophysiology, as well as the most common pollen-food syndromes. <![CDATA[Vitamin D and respiratory allergy: state of the art]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500046&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen Cada vez son más los trabajos que analizan la relación de los niveles séricos de vitamina D y el desarrollo de sensibilizaciones y enfermedades alérgicas en los individuos con predisposición genética, así como el impacto de su suplementación. El presente artículo efectúa una revisión de la literatura acerca de este tema. Se incluyeron ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas consultadas en PubMed, EMBASE, Scopus, Ovid, Wiley Online Library, Springer, Cochrane y recursos manuales, con las palabras clave: vitamina D, 25 hidroxivitamina D, colecalciferol, asma, rinitis, alergia, 25-OH-D, 1,25 hidroxivitamina D, suplementación. Los resultados muestran una tendencia lineal positiva; sin embargo, algunos difieren. Debemos tener en mente que en los estudios existe heterogeneidad de los grupos poblacionales y los factores asociados, lo que puede modificarlos. Es necesario incrementar las investigaciones para clarificar esta relación y tener intervenciones exitosas desde el abordaje del paciente hasta el fortalecimiento del tratamiento farmacológico e inmunológico de los pacientes alérgicos con estas enfermedades.<hr/>Abstract An increasing number of studies are analyzing the relationship between serum vitamin D levels and the development of sensitization and allergic diseases in genetically predisposed individuals, as well as the impact of vitamin D supplementation. This article reviews the literature on this subject. Clinical trials, meta-analyses and systematic reviews consulted in PubMed, EMBASE, Scopus, Ovid, Wiley Online Library, Springer, Cochrane and manual resources were included, with the keywords: vitamin D, 25 hydroxyvitamin D, cholecalciferol, asthma, rhinitis, allergy, 25-OH-D, 1,25 hydroxyvitamin D, supplementation. The results show a positive linear trend, however, differ. We should keep in mind that in the studies there is heterogeneity of population groups and associated factors, which may modify such studies. It is necessary to increase research to clarify this relationship and to have successful interventions from the patient’s approach to the strengthening of pharmacological and immunological treatment of allergic patients with these diseases. <![CDATA[Latex allergy: therapeutic options]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500055&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen La alergia al látex es un problema importante en el mundo debido a la gravedad de la sintomatología que produce y a los grupos de riesgo expuestos. La evitación completa es difícil, casi imposible, dada su ubicuidad. El látex de caucho natural (LCN) es un polímero secretado por el árbol Hevea brasiliensis (Hev b), que funciona como sellador protector. Actualmente se usa para fabricar productos para el cuidado de la salud como tapones para tubos, pistones, mascarillas y cánulas. El objetivo de esta revisión es resaltar los aspectos epidemiológicos, clínicos y diagnósticos de la alergia al LCN, y realizar una revisión de la literatura sobre su manejo, mediante una búsqueda bibliográfica de artículos en bases de datos como PubMed, Cochrane, UpToDate y Google Académico, hasta septiembre del 2021. Se revisaron aproximadamente 121 artículos, de los cuales se utilizaron 76 como referencia. Concluimos que la alergia al látex es una entidad cuyo tratamiento aún hoy en día es la evitación, a pesar de tener una prevalencia mundial de 4.3 % y representar una complicación quirúrgica de cerca de 20 % de las cirugías con una reacción anafiláctica y una mortalidad que puede llegar a 9 %. El único tratamiento que podría modificar la evolución de esta enfermedad es la inmunoterapia, pero aún no se cuenta con extractos estandarizados y no se ha podido determinar la vía más segura y efectiva.<hr/>Abstract Latex allergy is a major problem worldwide due to both the severity of the symptomatology it produces and the risk groups that are exposed to it. Complete avoidance is difficult, if not impossible, due to its ubiquity. Natural rubber latex (NRL) is a natural polymer that is released by the Hevea brasiliensis (Hev b) tree, which functions as a protective sealant. It is currently used for the manufacture of health-care products such as tube caps, pistons, masks, and cannulas. The purpose of this review is to highlight the epidemiological, clinical, and diagnostic aspects of NRL allergy, and to conduct a review of the literature on its management through a bibliographic search of articles in databases such as PubMed, Cochrane, UpToDate, and Google Scholar, up to September 2021. About 121 articles were reviewed, of which 76 were used as a reference. We concluded that latex allergy is an entity for which its treatment, even nowadays, is avoidance, despite having a worldwide prevalence of 4.3 % and representing a surgical complication in about 20 % of surgeries with an anaphylactic reaction and a mortality rate that can reach 9 %. The only treatment that could modify the evolution of this disease is immunotherapy, but there are no standardized extracts yet and it has not been possible to determine the safest and most effective way to apply it. <![CDATA[Autoimmunity in chronic urticaria. A historical and current perspective]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500069&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen La urticaria crónica espontánea es una afección que persiste durante más de seis semanas y ocurre en ausencia de un factor desencadenante identificable y resulta de la activación patógena de células cebadas y basófilos. Se plantea la posible etiología autoinmune hasta en 40 % de los pacientes, seguida de infecciones subclínicas y factores psicológicos. Se han propuesto dos mecanismos principales de la patogénesis de la urticaria crónica: la desregulación de las vías de señalización intracelular dentro de las células cebadas y basófilos que conduce a defectos en el tráfico o la función de estas células, así como el desarrollo de autoanticuerpos contra FcεRIα o IgE, tanto en células cebadas como en basófilos. Numerosas enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, polimiositis, dermatomiositis y artritis reumatoide se han asociado a urticaria crónica; sin embargo, la enfermedad tiroidea autoinmune merece una mención especial. Se ha encontrado una mayor prevalencia de anticuerpos antitiroideos, independientemente de la función tiroidea (eutiroidismo, hipo e hipertiroidismo), en pacientes con urticaria crónica espontánea. Varias infecciones se han relacionado a urticaria crónica. Existe la mejor evidencia de infección por Helicobacter pylori. Por último, el estrés está asociado al inicio de la enfermedad mediante la activación del sistema simpático y adrenomedular y el eje hipotálamo hipófisis suprarrenal. El diagnóstico puede variar en las diferentes regiones del mundo, pero el rasgo común es la realización de una historia clínica completa.<hr/>Abstract Chronic spontaneous urticaria is a condition that persists for more than six weeks, it occurs in the absence of an identifiable triggering factor and from the pathogenic activation of mast cells and basophils. The possibility of autoimmune etiology in up to 40 % of patients is presented, followed by subclinical infections and psychological factors. Two main mechanisms of the pathogenesis of chronic urticaria have been proposed: the former is the dysregulation of intracellular signaling pathways within mast cells and basophils, which leads to defects in the traffic or function of these cells. The latter is the development of autoantibodies against FcεRIα or IgE, in both mast cells and basophils. Numerous autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus, polymyositis, dermatomyositis, and rheumatoid arthritis have been associated with chronic urticaria; however, autoimmune thyroid disease deserves a special mention. A higher prevalence of antithyroid antibodies has been found, regardless of thyroid function (euthyroidism, hypo and hyperthyroidism) in patients with chronic spontaneous urticaria. Several infections have been linked to chronic urticaria. The best evidence is for Helicobacter pylori infection. Finally, stress is associated with the onset of the disease through the activation of the sympathetic and adrenomedullary system and the hypothalamic-pituitary- adrenal axis. Diagnosis may vary in different regions of the world, but the common feature is the completion of a thorough medical history. <![CDATA[Penicillin allergy]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500081&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen Los betalactámicos son los antimicrobianos más utilizados por su seguridad y eficacia. En este grupo se incluyen las penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los monobactámicos. La penicilina constituye la primera causa de alergia a medicamentos: 10 a 20 % de la población se etiqueta como alérgica a la misma, en muchas ocasiones erróneamente. Se ha reportado reacción cruzada entre penicilinas y cefalosporina en 2 a 5 %. No hay reacción cruzada entre penicilinas y aztreonam, pero sí con ceftazidima. En la fisiopatología de las reacciones de hipersensibilidad a penicilina se incluyen todos los mecanismos de la clasificación de Gell y Coombs. La estratificación de acuerdo con el riesgo permite tomar la decisión más objetiva para etiquetar al paciente como alérgico. En la evolución natural de la alergia a la penicilina, 80 a 90 % de los pacientes pierde dicha sensibilidad a los 10 años. De ser indispensable, el paciente puede ser sometido a un protocolo de desensibilización. El médico inmunoalergologo es una pieza clave en la selección del paciente, la elaboración de los protocolos de reto y la desensibilización en un ambiente controlado.<hr/>Abstract Betalactams are the most widely used antimicrobials for their safety and efficacy. These include the penicillins, cephalosporins, carbapenems, and monobactams. Penicillin allergy ranks first in relation to drug allergy. 10 to 20 % of the population is labeled as allergic to it, often wrongly. Cross reaction is reported in 2 to 5 % between penicillins and cephalosporin. There is no cross reaction between penicillins and aztreonam, but there is with ceftazidime. All the mechanisms of the Gell and Coombs classification are included in the pathophysiology of hypersensitivity reactions to penicillin. Stratification according to risk allows us to take the most objective behavior to label the patient as allergic to. In the natural history of penicillin allergy, 80-90 % of patients lose this sensitivity by 10 years. If necessary, the patient can undergo a desensitization protocol. The immuno-allergist is a key piece in the selection of the patient, the elaboration of the challenge and desensitization protocols, in a controlled environment. <![CDATA[The diagnostic approach to difficult-to-treat asthma and severe asthma]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-91902022000500094&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen El asma difícil de tratar es la que no se controla a pesar de las dosis altas o medias de esteroides inhalados o la que requiere altas porciones para mantener un control adecuado de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones. Se deben tener en cuenta las fallas en la técnica del uso del inhalador, la pobre adherencia al tratamiento, el tabaquismo, las comorbilidades o el diagnóstico incorrecto. En el asma grave, a pesar de la adherencia al tratamiento con dosis optimizadas y el manejo de los factores contribuyentes, se requieren múltiples medicamentos en dosis máximas para tener un adecuado control, si no es así este no se logra. La dirección de estos pacientes implica un proceso minucioso, dados los múltiples factores que pueden influir en el mal control del asma y que pueden llevar a una inadecuada clasificación de la enfermedad, cuando en realidad puedan estar cursando con diferentes comorbilidades cuyo tratamiento puede disminuir la severidad de los síntomas del asma y modificar el pronóstico. El objetivo de esta investigación es dar a conocer el manejo de los pacientes con asma difícil de tratar y asma grave, así como las comorbilidades más frecuentes. Se realizó una búsqueda en Pubmed con el propósito de identificar las principales patologías que puedan estar presentes y, con base en la literatura, proponer un abordaje diagnóstico. Se incluyeron 100 estudios, incluidas las guías clínicas GINA, GEMA y ERS/ATS.<hr/>Abstract Difficult-to-treat asthma refers to asthma that is not controlled despite high or medium doses of inhaled steroids or in which high doses of treatment are required to maintain an adequate control of the symptoms and to reduce the risk of exacerbations. An inadequate technique to use the inhaler, poor adherence to treatment, smoking, comorbidities, or an incorrect diagnosis should be considered. In severe asthma, despite adherence to treatment with optimized maximum doses and the management of factors that could contribute, multiple medications in maximum doses are required to have an adequate therapeutic control or this is not achieved. The approach to these patients involves a meticulous process due to the multiple factors that can influence poor asthma control and that can lead to a misclassification of the disease when, in reality, the patient can be presenting different comorbidities whose treatment could decrease the severity of asthma symptoms and modify the prognosis. The objective of this document is to make the approach to patients with difficult-to-treat asthma and severe asthma known, as well as the most frequent comorbidities. A search was made in PubMed with the purpose of identifying the main pathologies that may be present in patients and, based on what is described in the literature, to propose a diagnostic approach. 100 studies were comprised in this review, including clinical guidelines such as GINA, GEMA, and ERS/ATS.