Scielo RSS <![CDATA[Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica)]]> http://www.scielo.org.mx/rss.php?pid=2448-890920180002&lang=es vol. 32 num. 2 lang. es <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.org.mx/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.org.mx <![CDATA[¿Obsolescencia del examen físico?]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200001&lng=es&nrm=iso&tlng=es <![CDATA[Impacto del seguimiento farmacoterapéutico para identificar los errores de medicación y disminuir eventos adversos en pacientes de terapia intensiva del Hospital H+ Querétaro]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200002&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: Introducción: El error de medicación es toda desviación en el proceso del uso de medicamentos que son administrados al paciente. Los errores de medicación son una causa frecuente de eventos adversos en el paciente. Objetivo: Identificar la relación del seguimiento farmacoterapéutico en la detección de errores de medicación con el incremento del número de intervenciones para la prevención de eventos adversos en pacientes de la unidad de terapia intensiva (UTI). Material y método: Se determinó la tasa de errores de medicación con el fin de obtener el valor basal (periodo 1), posteriormente se evaluó un segundo periodo (periodo 2), en el cual el seguimiento farmacoterapéutico se incrementó con la búsqueda intencionada de los errores de medicación. La identificación, clasificación y registro se llevó a cabo de acuerdo con la taxonomía de NCC MERP con ayuda del seguimiento farmacoterapéutico en cada uno de los pacientes. Resultados: En el periodo 1 se identificó un total de 107 errores de medicación, mismos que representaron una tasa de errores de 514.42 por 1,000 días/paciente, con una tasa de intervenciones de 52.88 por 1,000 días/paciente. En el periodo 2 se observó una tasa de 950.76 por 1,000 días/paciente, con una tasa de intervenciones de 132.58 por 1,000 días/paciente. En ninguno de los dos periodos se identificaron errores que produjeran daño en los pacientes. Conclusiones: La búsqueda intencionada de errores de medicación e intervenciones farmacéuticas favorecen la seguridad del uso de medicamentos, lo que ayuda a prevenir los eventos adversos asociados en pacientes de la unidad de terapia intensiva.<hr/>Abstract: Introduction: Medication error is all deviation in the process of using medications that are administered to the patient; the medication errors are a frequent cause of adverse events in the patient. Objective: To identify the relationship of pharmacotherapeutic monitoring in the detection of medication errors with the increase in the number of interventions for the prevention of adverse events in patients of the Intensive Care Unit. Material and method: The medication error rate was determined in order to obtain the baseline value (period 1), then a second period (period 2) was evaluated in which the pharmacotherapeutic follow-up was increased with the intentional search for medication errors. The identification, classification and registration were carried out according to the NCC MERP taxonomy with the help of the pharmacotherapeutic follow-up to each of the patients. Results: In period 1, a total of 107 medication errors were identified, representing an error rate of 514.42 per 1,000 days/patient, with a rate of interventions of 52.88 per 1,000 days/patient. For period 2 a rate of 950.76 per 1,000 days/patient was found, with a rate of interventions of 132.58 per 1,000 days/patient. In either period, an error was identified that caused damage in the patients. Conclusions: The intentional search for medication errors and pharmaceutical interventions favor the safety in the use of the drugs helping to prevent the adverse events associated with its use in patients of the intensive care unit.<hr/>Resumo: Introdução: O erro de medicação é qualquer desvio no processo de utilização de medicamentos que são administrados aos pacientes, os erros de medicação são uma causa comum de eventos adversos no paciente. Objetivo: Identificar a relação do seguimento farmacoterapêutico na detecção de erros de medicação com o aumento do número de intervenções para a prevenção de eventos adversos em pacientes na unidade de terapia intensiva. Material e método: Determinou-se a taxa de erros de medicação a fim de obter a linha de base (período 1), avaliou-se posteriormente um segundo período (período 2) em que o acompanhamento farmacoterapêutico aumentou com a busca deliberada de erros de medicação. A identificação, classificação e registo foram realizados de acordo com a taxonomia do NCC MERP com ajuda do seguimento farmacoterapêutico para cada um dos pacientes. Resultados: No período 1, identificamos um total de 107 erros de medicação, o que representou uma taxa de 514.42 erros por 1,000 dias/paciente, com uma taxa intervenção de 52.88 por 1,000 dias/paciente. Para o período 2 foi encontrada 950.76 para 1,000 dias/paciente, com uma taxa de intervenção de 132.58 por 1,000 dias/pacientes. Não identificamos em nenhum dos dois períodos um erro que produzisse danos aos pacientes. Conclusões: A busca intencional por erros de medicação e intervenções farmacêuticas favorecem a segurança no uso de medicamentos, ajudando a prevenir os eventos adversos associados ao seu uso em pacientes na unidade de terapia intensiva. <![CDATA[Biomarcadores de la microcirculación versus escala SOFA como predictores de mortalidad en choque séptico]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200003&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: Objetivo: Demostrar que la suma de los biomarcadores de la microcirculación: delta de CO2, déficit de base, lactato y ScVO2 central son mejores predictores de mortalidad que la escala SOFA en el choque séptico. Método de estudio: Este estudio se programó para realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital de la Ciudad de México en un periodo comprendido de 1o marzo de 2014 a 1o julio de 2017. Se trata de un estudio comparativo, ambispectivo, observacional y descriptivo. Una vez que se obtuvieron estos datos, se asignó un puntaje a cada uno de los biomarcadores basándose en estudios realizados anteriormente y se creó una nueva escala de valoración a la que se integraron los biomarcadores, la cual fue llamada «escala de biomarcadores de microcirculación» (EBM). De acuerdo con el puntaje obtenido se le asignó un porcentaje de mortalidad que se comparó con la mortalidad de la escala de SOFA ya predeterminada para pacientes con choque séptico. Los resultados arrojados de estas escalas se agruparon en gráficas de correlación de Pearson como variables cuantitativas, en el eje de las abscisas se colocaron los días de estancia hospitalaria y en el eje de las ordenadas el puntaje obtenido. Posteriormente se realizó una asociación con escalas de Pearson entre el puntaje obtenido en las escalas y el porcentaje de mortalidad de cada una de las escalas, logrando una correlación lineal en las dos escalas; sin embargo, se hicieron tablas de correlación entre la escala de SOFA y EBM con el porcentaje de mortalidad en un periodo de 30 días. Conclusión: Se descubrió que aunque la capacidad de pronosticar la muerte es más significativa en la escala de SOFA, es poco sensible y más específica; en tanto que la escala de EBM resultó con una sensibilidad de 100% para pronosticar la muerte con una especificidad de 76%, por lo que se considera una escala válida para determinar la muerte en la UCI; no obstante, se requieren estudios más amplios para cotejar la especificidad de esta escala.<hr/>Abstract: Objective: To demonstrate that the sum of the biomarkers of the microcirculation: CO2 delta, baseline, lactate and central ScVO2 are better predictors of mortality than the SOFA scale in septic shock. Study Study method: This study was scheduled to be performed in the ICU of the Hospital of Mexico City in a period from 1 of March 2014 to 1 of July 2017. This is a comparative, ambispective, observational and descriptive. Once these data were obtained, a score was given for each of the biomarkers based on previous studies and a new titration scale was performed where biomarkers were integrated, which was called «microcirculation biomarkers scale» (EBM) and according to the obtained score was assigned a percentage of mortality which was compared with the mortality of the SOFA scale already predetermined for patients with septic shock. The results obtained from these scales were grouped in Pearson correlation graphs as quantitative variables, in the abscissa axis were placed the days of hospital stay and in the axis of the ordinates the obtained score. Subsequently, an association was made with Pearson scales between the scores obtained in the scales with the percentage of mortality of each of the scales, obtaining a linear correlation in the two scales. However, correlation tables between the SOFA and EBM Scale were made The percentage of mortality in a period of 30 days. Conclusion: It was found that the ability to predict death, which is more significant in the SOFA scale is less sensitive and more specific, however, the EMB scale resulted with a sensitivity of 100% to predict death with a specificity of 76%. Therefore, it is considered a valid scale to determine death in the ICU, however, more studies are required to compare the specificity of this scale.<hr/>Resumo: Objetivo: Demonstrar que a soma dos biomarcadores da microcirculação: Delta de CO2, déficit de base, lactato e ScVO2 central são melhores preditores de mortalidade do que a escala de SOFA no choque séptico. Método do estudo: Este estudo foi programado para ser realizado na UTI de um hospital na Cidade do México em um período de 1 de março de 2014 a 1 de julho de 2017. Se trata de um estudo comparativo, ambispectivo, observacional e descritivo. Uma vez que esses dados foram obtidos, foi atribuída uma pontuação para cada um dos Biomarcadores com base em estudos anteriores e foi feita uma nova escala de avaliação onde os Biomarcadores foram integrados, denominado «escala de biomarcadores de microcirculação» (EBM) e de acordo com o escore obtido, foi atribuída uma percentagem de mortalidade que foi comparada com a mortalidade da escala de SOFA já predeterminada para pacientes com choque séptico. Os resultados obtidos a partir dessas escalas foram agrupados em gráficos de correlação de Pearson como variáveis quantitativas, no eixo das abcissas foram colocados os dias de internação e no eixo das ordenadas o escore obtido. Posteriormente, foi feita uma associação com as escalas de Pearson entre o escore obtido nas escalas com a porcentagem de mortalidade de cada uma das escalas, obtendo uma correlação linear nas duas escalas, no entanto, foram feitas tabelas de correlação entre o SOFA e a escala EBM com a porcentagem de mortalidade em um período de 30 dias. Conclusão: Verificou-se que a capacidade de prognosticar a morte, a qual é mais significativa na escala SOFA é pouco sensível e mais específica, porém a escala EMB resultou com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 76% para prognosticar a morte. O que é considerado uma escala válida para determinar a morte na UTI, no entanto, são necessários mais estudos para verificar a especificidade desta escala. <![CDATA[Eficacia y seguridad de la técnica de colocación de catéter de arteria pulmonar guiado por ultrasonido]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200004&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: Introducción: Se ha discutido el uso de catéter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz) por no ofrecer cambios en la mortalidad de los pacientes críticos; sin embargo, aún es una herramienta útil para monitoreo hemodinámico. Objetivo: Ofrecer una alternativa en la colocación de catéter Swan-Ganz mediante ultrasonido en menor tiempo y sin complicaciones. Material y métodos: Se realizó un estudio piloto, prospectivo, observacional, transversal y descriptivo. Se colocaron 26 pacientes con diversas patologías que ameritaban aporte aminérgico o inotrópico y catéter de arteria pulmonar. Se evaluaron los tiempos de colocación y complicaciones asociadas tras su colocación. Resultados: Se obtuvo media de 91.46 segundos de colocación (rango de 60-122 segundos) tras introducir la punta del catéter por venodisección y 0% de complicaciones en 26 pacientes. Discusión: El uso del ultrasonido ofrece un método alterno de colocación del catéter sin apoyo de fluoroscopia, curvas de monitoreo o presiones intracavitarias y reduce complicaciones. Conclusiones: La colocación de Swan-Ganz por ultrasonido es un método alterno y seguro con un tiempo medio de 91 segundos para su inserción. Se requiere una muestra mayor para determinar si es eficaz el método y quizás un estudio multicéntrico.<hr/>Abstract: Background: Use of a pulmonary artery catheter (Swan-Ganz) has been discussed because it does not offer changes in the mortality of critically ill patients; however, it is still a useful tool for hemodynamic monitoring. Objective: To offer an alternative in the placement of Swan-Ganz catheter by ultrasound in less time and without complications. Material and methods: A pilot, prospective, observational, cross-sectional and descriptive study was conducted. Placing 26 patients with various pathologies that required aminergic or inotropic delivery, a pulmonary artery catheter; evaluating placement times and associated complications after placement. Results: A mean of 91.46 seconds of placement (range of 60-122 seconds) was obtained after insertion of the tip of the catheter by venodisection and 0% of complications in 26 patients. Discussion: The use of ultrasound offers an alternate method of placement of the catheter without fluoroscopy support, monitoring curves or intracavitary pressures; and reduces complications. Conclusions: The placement of Swan-Ganz by ultrasound is an alternative and safe method for placement with an average time of 91 seconds in its insertion. A larger sample is required to determine if the method is effective and perhaps a multicenter study.<hr/>Resumo: Introdução: O uso de cateter na artéria pulmonar (Swan-Ganz) tem sido discutido por não oferecer mudanças na mortalidade de pacientes em estado crítico, no entanto, ainda é uma ferramenta útil para a monitorização hemodinâmica. Objetivo: Oferecer uma alternativa na colocação do cateter de Swan-Ganz com ultrassom em menos tempo e sem complicações. Material e métodos: Foi realizado um estudo piloto, prospectivo, observacional, transversal e descritivo. Colocando 26 pacientes com diferentes patologias que requeriam suporte aminérgico ou inotrópico e cateter de artéria pulmonar; avaliando o tempo e complicações associadas após a colocação. Resultados: Obteve-se uma média de 91.46 segundos de colocação (intervalo de 60-122 segundos) após a introdução da ponta do cateter por venodissecção e 0% de complicações em 26 pacientes. Discussão: O uso do ultrassom oferece um método alternativo de colocação do cateter sem apoio de fluoroscopia, curvas de monitoramento ou pressões intracavitárias; e reduz as complicações. Conclusões: A colocação do cateter de Swan Ganz por ultrassom é um método alternativo e seguro, com um tempo médio de 91 segundos na sua inserção. É necessária uma amostra maior para determinar se o método é eficaz e talvez um estudo multicêntrico. <![CDATA[Prueba de estrés con furosemida para predecir el éxito o fracaso del retiro de la terapia de reemplazo renal lenta continua en lesión renal aguda]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: Introducción: La lesión renal aguda (LRA) es una falla orgánica frecuente en el paciente en estado de choque. La terapia de reemplazo renal lenta continua (TRRLC) es un soporte extracorpóreo que modifica el pronóstico del paciente; los criterios para su inicio así como para su retiro no están del todo generalizados. La prueba de estrés con furosemida podría ser un marcador de pronóstico en los pacientes en quienes se retira el soporte renal. Material y métodos: Estudio prospectivo, observacional, analítico y transversal. Se incluyeron pacientes con LRA que ameritaron TRRLC. Se administró 1 mg/kg de furosemida a los pacientes en quienes se decidió el retiro de la misma. Se cuantificó uresis a las dos, seis y 24 horas y se midieron variables bioquímicas de función renal. La prueba se consideró exitosa en pacientes que no ameritaron nuevamente TRRLC durante los siguientes siete días. Resultados: De 31 pacientes conectados a TRRLC dentro de la unidad de cuidados intensivos (UCI), siete fueron eliminados por fallecer dentro de su primer día de estancia en UCI. Se incluyó un total de 24 pacientes para el estudio. El retiro de la TRRLC fue exitoso en 45.8%. Para predecir el éxito del retiro de la TRRLC y la recuperación de la función renal, la uresis de 200 mL posterior a la prueba de furosemida debe tener una sensibilidad de 64% y especificidad de 100% con un área bajo la curva de 0.944. Conclusión: La presencia de uresis de 200 mL después de dos horas de la administración de furosemida es útil como predictor del éxito del retiro de la TRRLC y recuperación de la función renal.<hr/>Abstract: Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a frequent organ failure in the patient in shock; continuous slow renal replacement therapy (CSRRT) is an extracorporeal support that modifies the patient’s prognosis; the criteria for its initiation as well as for retirement are not completely generalized. The furosemide stress test may be a prognostic marker in patients in whom renal support is withdrawn. Material and methods: Prospective, observational, analytical and cross-sectional study. Patients with AKI requiring CSRRT were included; 1 mg/kg of furosemide was given to the patients in whom it was decided to withdraw, uresis was quantified at 2, 6 and 24 hours and biochemical variables of renal function were measured. Patients who did not merit CSRRT again during the next seven days were considered successful to the test. Results: Thirty-one patients connected to TRRLC within the Intensive care unit (ICU), seven were removed for dying within their first day of ICU stay, including a total of twenty four for their study. 45.8% were successful at withdrawal from CSRRT. The 200 mL uresis after the furosemide test has a sensitivity of 64%, a specificity of 100% to predict success on withdrawal and recovery of renal function, with an area under the curve of 0.944. Conclusion: The presence of 200 mL uresis at 2 hours after administration of furosemide is useful as a predictor of successful withdrawal of TRRLC and recovery of renal function.<hr/>Resumo: Introdução: A lesão renal aguda (LRA) é uma falha orgânica comum no paciente em choque; a terapia contínua de substituição renal (TCSR) é um suporte extracorpóreo que altera o prognóstico do paciente; os critérios para a sua iniciação, bem como para a sua retirada, não estão totalmente generalizados. O teste de estresse com furosemida poderia ser um marcador prognóstico nos pacientes em que o suporte renal é removido. Material e métodos: Estudo prospectivo, observacional, analítico e transversal. Foram incluídos pacientes com LRA que necessitaram TCSR; foram administrados 1 mg/kg de furosemida aos pacientes em que a retirada foi decidida, a uresis foi quantificado às 2, 6 e 24 horas e foram medidas as variáveis bioquímicas da função renal. Foram considerados bem-sucedidos os testes em que os pacientes que não necessitaram novamente TCSR nos próximos 7 dias. Resultados: 31 pacientes conectados ao TCSR na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sete foram eliminados por falecer no primeiro dia de estadia na UTI, incluindo um total de 24 pacientes para o estudo. 45.8% tiveram êxito na retirada do TCSR. A uresis de 200 ml após o teste de furosemida teve uma sensibilidade de 64%, especificidade de 100% para prever o sucesso na retirada e recuperação da função renal, com uma área sob a curva de 0.944. Conclusão: A presença da uresis de 200 ml às 2 horas após a administração de furosemida é útil como preditor de remoção bem-sucedida de TCSR e recuperação da função renal. <![CDATA[Norepinefrina/vasopresina versus norepinefrina en pacientes politraumatizados con traumatismo craneoencefálico severo]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: Introducción: Los pacientes politraumatizados desarrollan una respuesta inflamatoria sistémica y sucesos quimiotácticos similares a los observados en procesos infecciosos; de éstos los que además presentan TCE severo requieren mantenimiento de presión arterial media (TAM) ≥ 90 mmHg, lo que conlleva la necesidad de dosis altas de vasopresores. Objetivo: Evaluar los efectos hemodinámicos de la administración de norepinefrina/vasopresina (grupo experimental) versus norepinefrina (grupo control) en pacientes politraumatizados con traumatismo craneoencefálico severo hemodinámicamente inestables. Material y métodos: Ensayo clínico controlado, no aleatorizado, abierto y de grupos paralelos. Resultados: Se obtuvo una muestra homogénea de 20 pacientes; ambos grupos mantuvieron las medianas de TAM similares [experimental 90 versus control 93 mmHg, p = 0.516]. Los efectos hemodinámicos a favor del grupo experimental fueron: presión arterial sistólica (PAS) [primera hora, p = .041], frecuencia cardiaca (FC) [primera hora p = .029] así como lactato [hora 5, p = .015]. En cuanto al balance hídrico, la mediana del grupo control fue de +1,516 mL versus +553 mL del grupo experimental [p = 0.579]. Conclusión: No existe diferencia significativa en la TAM en la reanimación y neuroprotección de ambos grupos. Hubo mejoría estadísticamente significativa en la TAS y FC en la primera hora a favor del grupo experimental.<hr/>Abstract: Introduction: The politraumatized patients develop a systemic inflammatory response and quimiotaxis cascade like the infectious diseases; from this kind of patients, those with severe traumatic brain injury, need to hold medium arterial pressure ≥ 90 mmHg, that triggers high doses of vasopressor. Objective: Evaluate hemodynamic repercussion, of infusion Vasopressin/Norepinephrine (experimental group) vs Norepinephrine (control group) in politraumatized patients with severe traumatic brain injury whom present hemodynamic instability. Material and methods: Controlled, non randomized and open trial, with parallel groups. Results: We got a standardized sample of 20 patients; both groups had the same median of mean arterial pressure (MAP) [experimental group 90 versus control group 93 mmHg, p = 0.516]. There were better hemodynamic effect in experimental group, in systolic arterial pressure (SAP) [first hour, p = .041], heart rate (HR) [first hour p = .029], and lactate [hour 5, p = .015]. The fluid balance’s median in control group was +1,516 mL versus +553 mL in experimental group [p = 0.579]. Conclusion: There was no significant difference in MAP of both groups, in reanimation period either neurological protection therapy. There was statistically significant improvement in SAP and HR, in experimental group.<hr/>Resumo: Introdução: Os pacientes politraumatizados desenvolvem uma resposta inflamatória sistêmica e eventos quimiotáticos semelhantes aos observados em processos infecciosos; destes, os que además apresentam TCE grave requerem manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 90 mmHg, o que leva à necessidade de altas doses de vasopressores. Objetivo: Avaliar os efeitos hemodinâmicos da administração de norepinefrina/vasopressina (grupo experimental) contra norepinefrina (grupo controle), em pacientes politraumatizado com traumatismo cranioencefálico grave, que apresentam instabilidade hemodinâmica. Material e métodos: Ensaio clínico controlado, não randomizado, aberto e com grupos paralelos. Resultados: Obteve-se uma amostra homogênea de 20 pacientes; ambos os grupos mantiveram médias PAM similares [experimental 90 versus controle 93 mmHg, p = 0.516]; Os efeitos hemodinâmicos a favor do grupo experimental foram: pressão arterial sistólica (PAS) [1o hora, p = .041], freqüência cardíaca (FC) [1o hora p = 0.029], bem como lactato [5o, p = 0.015]; Em relação ao balanço hídrico, a mediana do grupo controle foi +1,516 ml vs + 553 ml do grupo experimental [p = 0.579]. Conclusão: Não há diferença significativa na PAM, na ressuscitação e neuroproteção de ambos os grupos. Houve melhora estatisticamente significativa na PAS e FC na primeira hora a favor do grupo experimental. <![CDATA[Manejo de fluidos intravenosos: del uso indiscriminado y empírico al manejo racional y científico]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200007&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: El fundamento básico de la terapia hídrica es aumentar el gasto cardiaco, mejorar la perfusión y la oxigenación tisular para garantizar el adecuado funcionamiento de órganos. La cantidad de líquidos administrada es esencial para el pronóstico; existe controversia sobre cuál solución es la mejor. La prescripción de fluidos intravenosos varía considerablemente a nivel mundial, la elección parece basarse en costumbres locales, comercialización, costos y disponibilidad de las soluciones; los registros globales de atención médica demuestran el uso indiscriminado de este recurso terapéutico de forma empírica, principalmente en la población adulta. Hoy se conocen, por múltiples estudios, los efectos adversos atribuidos a la sobrecarga hídrica, a las soluciones ricas en cloro y al impacto que tienen en los costos hospitalarios, la morbilidad y la mortalidad global. En este artículo se analizan todos estos factores y las nuevas directrices de manejo basadas en la evidencia científica.<hr/>Abstract: The basic basis of fluid therapy is to increase cardiac output, improve perfusion and tissue oxygenation to ensure proper organ function, the amount of fluids administered is critical to the prognosis and there is controversy over which fluid is better over the others. Globally, there is great variation in the prescription of intravenous fluids, the choice seems to be based on local customs, marketing, costs and availability of the solutions; The global records of health care demonstrate the indiscriminate use of this therapeutic resource in an empirical way mainly in the adult population, the adverse effects attributed to water overload, chloride rich solutions and the impact this leads to In hospital costs, morbidity and overall mortality. This article analyzes all these factors and the new management guidelines based on the scientific evidence.<hr/>Resumo: O fundamento básico da terapia hídrica é aumentar o débito cardíaco, melhorar a perfusão e a oxigenação tecidual para garantir o funcionamento adequado dos órgãos, a quantidade de fluído administrado é fundamental para o prognóstico e há controvérsia sobre qual solução é melhor do que as demais. A nível mundial, existe uma grande variação na prescrição de fluídos intravenosos, a escolha parece estar baseada nos costumes locais, comercialização, custos e disponibilidade de soluções; os registros globais de atenção médica demonstram o uso indiscriminado deste recurso terapêutico de forma empírica, principalmente na população adulta, hoje sabemos por meio de estudos múltiplos os efeitos adversos atribuídos à sobrecarga hídrica, as soluções ricas em cloro e ao impacto que isso leva nos custos hospitalares, morbidade e mortalidade global. Este artigo analisa todos esses fatores e as novas diretrizes de manejo baseadas em evidências científicas. <![CDATA[Diagnóstico ecográfico de la insuficiencia respiratoria postoperatoria aguda tras timectomía]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200008&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que puede alterar las capacidades físicas de los pacientes. La timectomía es una de las opciones terapéuticas. Su postoperatorio puede ser complicado por la propia enfermedad o por lesiones intraoperatorias de estructuras nerviosas. Presentamos a una mujer de 66 años intervenida de timectomía por timoma que causa miastenia gravis. Durante la intervención se reseca el nervio frénico izquierdo. En el postoperatorio inmediato presenta insuficiencia respiratoria aguda, por lo que se realiza ecografía pulmonar anodina y ecografía diafragmática que muestra fracción de acortamiento de 10% en el lado derecho y ausencia de contractilidad en el lado izquierdo. La paciente precisó ventilación mecánica no invasiva durante seis días y traqueotomía para avanzar en el destete respiratorio, siendo dada de alta a planta finalmente en respiración espontánea con cánula fenestrada por traqueotomía. La ecografía diafragmática supone una técnica diagnóstica disponible a la cabecera del paciente, útil en situaciones urgentes gracias a su rápida realización y a que complementa la valoración clínica en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda postquirúrgica.<hr/>Abstract: Myasthenia gravis is an autoimmune disease that can alter the physical abilities of patients. Thymectomy is one of the therapeutic options. The postoperatory may be complicated by the disease itself or by intraoperative lesions of nerve structures. Case of 66-year-old woman with myasthenia gravis undergoing thymectomy. The left phrenic nerve was resected. In the immediate postoperative period, the patient presented acute respiratory failure. A lung ultrasound is performed, being anodyne. The diaphragmatic ultrasound proved a 10% of thickening fraction on the right side and absence of contractility on the left side. The patient required non-invasive mechanical ventilation for six days, tracheotomy was performed to succeed the respiratory weaning. The patient was transferred to ward in spontaneous ventilation. The diaphragmatic ultrasound is a useful and portable diagnostic technique, mainly in urgent situations due to the rapidity of its implementation. It complements the clinical assessment in the diagnosis of acute postoperative respiratory failure.<hr/>Resumo: A miastenia gravis é uma doença auto-imune que pode alterar as capacidades físicas dos pacientes. A timectomia é uma das opções de tratamento. O pós-operatório pode ser complicado pela própria doença ou por lesões intra-operatória de estruturas nervosas. Apresentamos uma mulher de 66 anos submetida a timectomia por timoma que causa miastenia gravis. Durante a cirurgia, o nervo frênico esquerdo é ressecado. No pós-operatório imediato, a paciente apresentou insuficiência respiratória aguda, de modo que foram realizadas uma ultrassonografia pulmonar anódino e ecografia diafragmática, mostrando uma fração de encurtamento de 10% no lado direito e ausência de contratilidade no lado esquerdo. A paciente requeriu de ventilação mecânica não invasiva por 6 dias e a realização de uma traqueotomia para avançar no desmame respiratório, sendo dada de alta da UTI respirando espontâneamente com uma cânula de traqueostomia fenestrada. O ultrassom diafragmático é uma técnica de diagnóstico disponível à beira do leito, útil em situações urgentes devido à rapidez do seu desempenho e que complementa a avaliação clínica no diagnóstico de insuficiência respiratória aguda pós-operatória. <![CDATA[Fiebre botonosa mediterránea maligna]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200009&lng=es&nrm=iso&tlng=es Resumen: La fiebre botonosa mediterránea es una enfermedad infecciosa aguda incluida en el grupo de las rickettsiosis humanas, causada por Rickettsia conorii, con distribución geográfica circunscrita a los países mediterráneos donde es considerada como endémica. En España se ha observado en las últimas dos décadas un aumento de la incidencia y la presencia de casos en regiones geográficas distintas a la zona endémica descrita por el propio nombre de la enfermedad, que se ha correlacionado con las altas temperaturas y el bajo nivel de precipitaciones. Es una enfermedad generalmente benigna, de gravedad moderada y con baja mortalidad, cuyo espectro clínico varía desde casos asintomáticos hasta una excepcional forma «maligna» caracterizada por una afección visceral importante, especialmente insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada con exantema purpúrico, alteración hepática grave, infiltrados pulmonares y alteración de la conciencia. Describimos el caso de un paciente con fiebre botonosa mediterránea maligna que evolucionó de forma favorable.<hr/>Abstract: Mediterranean fever is an acute infectious disease included in the group of human rickettsiosis, caused by Rickettsia conorii, with geographic distribution circumscribed to the Mediterranean countries where it is considered endemic. In Spain, in the last two decades, there has been an increase in the incidence and presence of cases in geographical regions other than the endemic area described by the name of the disease, which has been correlated with the high temperatures and the low level of precipitations. It is a generally benign with low mortality associated. Its clinical spectrum varies from asymptomatic cases to an exceptional «malignant» form characterized by an important visceral compromise, especially renal failure, disseminated intravascular coagulation with purpuric rash, severe hepatic alteration, pulmonary infiltrates and altered level of consciousness. We describe the case of a patient with Malignant Mediterranean fever that evolved favorably.<hr/>Resumo: A febre botonosa mediterrânea é uma doença infecciosa aguda. Está incluída no grupo da rickettsiosis humanas, causada pela Rickettsia conorii, com distribuição geográfica circunscrita aos países mediterrâneos onde é considerado como endêmico. Na Espanha, observou-se nas últimas duas décadas um aumento na incidência e a presença de casos nas regiões geográficas distintas as zonas endêmicas descritas pelo própio nome da doença, que está relacionado com temperaturas altas e baixo nível de precipitação. É uma doença geralmente benigna, de gravidade moderada e com uma baixa mortalidade, cujo espectro clínico varia desde um caso assintomático até uma forma «maligna» excepcional, caracterizada por uma afecção viceral importante, especialmente insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada com exantema purpúrico, alteração hepática grave, infiltrados pulmonares e alteração da consciência. Descrevemos o caso de um paciente com febre botonosa mediterrânea maligna que evoluiu de forma favoravél.