Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

DÍA MUNDIAL DE NO FUMAR

PATOLOGÍA TRAQUEAL DIAGNOSTICADA POR FIBROBRONCOSCOPIA: EXPERIENCIA EN 111 CASOS

Objetivo: Determinar la etiología benigna o maligna de las lesiones traqueales diagnosticadas por fibrobroncoscopia y el tratamiento establecido. Material y métodos: Estudio de observación clínica, retrospectivo y prospectivo, en pacientes con fibrobroncoscopia diagnóstica (octubre 2001 a septiembre 2003). Se registraron diagnóstico histopatológico benigno o maligno de las lesiones y el tratamiento. Se aplicaron las pruebas de varianza ANOVA y de comparación de proporciones con límites de confianza de la distribución binominal (Bernoulli). Resultados: De 867 fibrobroncoscopias, 153 (17.6%) fueron de vía aérea central realizadas en 111 pacientes, 62 (55.8%) hombres y 49 (44.1%) mujeres, edad promedio 52 años, desviación estándar 20.15, rango 3-82 años. Tenían patología benigna 66/111 (59.4%): las más frecuentes fueron estenosis posintubación 41/66 y granuloma inespecífico 9/66; otras causas incluyen compresión extrínseca, traqueomalacia, tuberculosis, fístula traqueoesofágica, escleroma, bridas, adenoma papilar. En 45/111 (40.5%) la patología fue maligna: primaria en 34/45 siendo más frecuente el adenocarcinoma 18/45; otros tumores fueron: cáncer epidermoide pulmonar, cáncer epidermoide laríngeo, carcinoma de células pequeñas; y metástasis: 4/45 como cáncer de próstata, cervicouterino, colangiocarcinoma y sarcoma fibromixoide retroperitoneal. Correspondieron a extensión local o infiltración tumoral 7/45 casos. Por ANOVA no se encontraron diferencias en cuanto al porcentaje de estenosis de diferente localización. Por comparación de proporciones no hubo diferencias significativas entre patología benigna y maligna; de cada 10 casos, 6 benignos y 4 malignos. De las lesiones malignas hubo diferencia significativa entre primarias y metastásicas e infiltrantes de tumores intratorácicos, 34/45 (75.5%), p<0.05. Después del tratamiento se obtuvo una mejoría inmediata de la sintomatología obstructiva. Conclusión: La fibrobroncoscopia permite determinar: localización, grado de obstrucción y tipo de lesión de laringe, tráquea y bronquios principales, benigna o maligna. Es útil para planear la terapéutica curativa o paliativa más conveniente para corregir la obstrucción. Predominó la estenosis posintubación traqueal 41/66 (62%) entre las lesiones benignas.

Objective: To determine the malignant and benign etiology of tracheal lesions by fiberoptic bronchoscopy (FOB) and the results of their treatment. Material and methods: Retrospective and prospective study of patients with diagnostic FOB, from October 2001 to September 2003. Histopathologic diagnosis and treatment of all lesions were recorded. ANOVA and proportions comparison with confidence limits for binomial distribution (Bernoulli) were applied. Results: Of 867 FOB, 153 (17.6%) were performed in the main airway in a total of 111 patients. Sixty-two (55.8%) were males and 49 (44.1%) females, mean age of 52 years; SD 20.15, range 3-82 years. Of these, 66/111 (59.4%) had benign lesions, the most frequent were post-intubation stenosis (41/66) and non-specific granuloma (9/66), other lesions such as extrinsic compression, tracheomalacia, tuberculosis, tracheoesophageal fistula, scleroma, strips and papillary adenoma were found. In 45/111 (40.5%) the lesion was malignant; of these, 34/45 were primarythe most common being adenocarcinoma (18/45); other tumors were epidermoid pulmonary, epidermoid laryngeal and small cell carcinoma, and metastases, and 4/45 were prostate cancer, uterine cervix carcinoma, cholangiocarcinoma and retroperitoneal fibromixoid sarcoma. 7/45 had local infiltration or invasion from intrathoracic tumors. ANOVA did not demonstrate differences between the percentages of stenosis of different localization. There was statistical difference between primary and metastatic malignancies p <0.05. Immediate relief of respiratory difficulty was registered following treatment. Conclusion: Site, degree of obstruction and type of tracheal lesions can be evaluated by FOB to establish the most convenient treatment for the obstruction, whether curative or palliative. Among benign lesions post-endotracheal intubation structure was the most common.

LA TÉCNICA DE MANTOUX EN POBLACIÓN INDÍGENA. CASO DE ESTUDIO

Introducción: La participación de enfermería en el programa de tuberculosis es de suma importancia, pues gran parte de sus actividades son la búsqueda intensiva de sintomáticos respiratorios. Una de las herramientas útiles para detectar la infección tuberculosa es la técnica de Mantoux. Objetivos: Capacitar a una enfermera en la aplicación y lectura del derivado proteico purificado con la técnica de Mantoux, medir la prevalencia de infección tuberculosa en los escolares, y evaluar la concordancia de la lectura entre la enfermera de referencia y la de adiestramiento. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo transversal en coordinación con las autoridades del municipio, y una plática con los padres de familia para el permiso de la aplicación. Se realizaron las aplicaciones y a las 72 horas fueron las lecturas. Resultados: Se aplicaron 800 pruebas, el 24.3% fueron mayores de 10mm, del grupo de 11 a 15 años se encontró 275. Se otorgó quimioprofilaxis a 200 niños, de ellos 185 concluyeron el tratamiento. Conclusiones: Las condiciones socioeconómicas y ambientales desfavorables de la población son factores de riesgo para desarrollar la tuberculosis activa. Los servicios estatales de salud deben disponer de recursos para identificar las regiones de alto riesgo de tuberculosis y realizar acciones de salud pública.

Introduction : Participation in nursing in the tuberculosis program is extremely important, since most activities involve the intensive search of respiratory symptoms. A useful tool to detect tuberculosis is the Mantoux technique. Objectives: To train a nurse in the application and reading of PPD with the Mantoux technique. To measure tuberculosis prevalence in school children. To evaluate concordance between the newly trained and a reference nurse. Material and methods: Transversal prospective study which included coordination with the local government authorities. Informed consent was obtained from parents after an instructive talk. Applications were performed and readings obtained 72 h after. Results: A total of 800 Mantoux tests were applied; 24.3% were above 10mm. In the 11 to 15 age group, 275 children were positive; chemoprophylaxis was provided to 200 children, and 185 completed treatment. Conclusions: Adverse socioeconomic and environmental conditions are risk factors in the development of active tuberculosis. State health services should afford resources to identify high risk tuberculosis regions and perform public health actions.

DIFERENCIAS DE GÉNERO EN LAS REDES DE APOYO SOCIAL ENTRE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR: ESTUDIO CUALITATIVO EN DOS POBLADOS DEL ESTADO DE VERACRUZ, MÉXICO

Antecedentes: La incidencia de morbilidad en el mundo por tuberculosis demuestra una variación de esta enfermedad, según el sexo de los individuos, reportándose 1.7 hombres con tuberculosis por cada mujer, pero poco se sabe si estas diferencias corresponden a una desigualdad genérica, entendiendo este concepto como una construcción sociocultural de análisis. Objetivo: Indagar cómo operan las redes de apoyo social que tuvieron un grupo de enfermos (as) en dos comunidades del estado de Veracruz para enfrentar la tuberculosis pulmonar. Material y métodos: Se utilizaron herramientas cualitativas como la entrevista profunda y el cuestionario semi-abierto, cuya finalidad fue la reconstrucción del tipo de red social de los enfermos (as) durante su padecimiento. Resultados: Hay una clara desigualdad genérica en el tipo de red social que tienen los pacientes, la enfermedad constituye una desventaja social para las mujeres, situación que contrasta con los varones, quienes gracias a la amplia red de apoyos, ven su calidad de vida incrementada.

Introduction: Morbidity incidence of tuberculosis in the world population shows differences regarding gender, it is 1.7 times more frequent in men than in women. However, it remains to be determined if these differences correspond to a gender inequality, meaning a sociocultural construction of the analysis. Objective : To investigate how the social support networks operated in a group of lung tuberculosis patients from two communities of the state of Veracruz. Material and methods: We used qualitative tools, such as a detailed interview and a semi-open questionnaire aimed to reconstruct the type of social network that supported the patient during his/her ailment. Results: A clear gender disparity was found in the type of social network that supported the patients. The disease represented a social disadvantage for female patients, while in male patients, their life quality increased due to the ample social support networks.

LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS DEL INER

Introducción: Las úlceras por presión son el resultado de la destrucción cutánea y por consiguiente necrosis del tejido subyacente, grasa y músculo. Son producidas por diversos factores como la humedad, desnutrición, obesidad, presencia de enfermedades subyacentes, temperatura corporal elevada, infección y circulación periférica deficiente. Son un indicador importante de la calidad de atención que se les brinda a los pacientes hospitalizados. Por esta razón, los profesionales de enfermería tienen una importancia vital, ya que son los encargados de establecer un plan de cuidados para prevenir su aparición. Las zonas con mayor afectación son el sacro (30%), cóccix (28%), trocánteres (17%), talones (12%), otros (13%). Objetivo: Identificar los factores que influyen en el paciente con ventilación mecánica al desarrollo de úlceras por presión. Material y métodos: El estudio fue realizado en dos fases. En la primera se aplicaron 42 encuestas al personal de enfermería para valorar los conocimientos acerca de las úlceras, y el cuidado que se le proporciona al paciente que las presenta. La segunda parte consistió en la evaluación de 15 pacientes para identificar los riesgos por la presencia de úlceras. Resultados: La presencia de úlceras por presión es elevada (80%); la incidencia fue de 13% en la primera semana, es decir, 1 de cada 10 pacientes. Las zonas más frecuentemente afectadas fueron los talones, aunque el sacro y maléolos requieren de mayores intervenciones. A pesar de las medidas de manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios y Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios, un 36% de las úlceras empeoraron. Conclusiones: La maniobra de prevención más utilizada es la movilización. La frecuencia con la que se realiza es dos veces por turno. El estado nutricional es un factor de riesgo para la aparición de úlceras, la de mayor relación es la obesidad y la gran mayoría del personal encuestado no conoce algún índice para valorar el riesgo de úlceras por presión, la atención que se le proporciona al paciente es la rutina hospitalaria.

Introduction: Decubitus pressure ulcers are a consequence of skin destruction and cause necrosis of the underlying tissue, fat and muscle. They are produced by several factors including humidity, malnutrition, obesity, underlying morbidity, high body temperature, infection and deficient peripheral blood circulation. The most frequently affected zones are the sacrum (30%), coccyx (28%), tronchanters (17%), heel (12%) and others (13%). Decubitus pressure ulcers are an important indicator of quality health care provided to patients. Since it is the nursing professionals who establish a care plan in order to prevent ulcers, they are a key element in ulcer appearance. Objective: To identify influential factors of decubitus pressure ulcer development in mechanically ventilated patients. Material and methods: This study consisted of two phases. In the first phase, 42 surveys were applied to the nursing staff to evaluate their knowledge on decubitus pressure ulcers and on the health care provided to pressure ulcer patients. The second phase included an evaluation of 15 patients to identify risks of developing these ulcers. Results: The presence of decubitus pressure ulcers is high (80%), with incidence of 13% during the first week, i.e., 1 out of each 10 patients. The more frequently affected zones were heels, even though the sacrum and malleolus required more interventions. Despite management measures in the intensive and intermediate care units, 36% of the ulcers got worse. Conclusions: The most frequently used prevention maneuver is mobilization. The established frequency is twice per shift. Nutritional status is a risk factor for ulcer development, and obesity is the most closely associated. Most of the staff who answered the survey had little knowledge of any index to assess the risk of developing decubitus pressure ulcers. The health care provided to the patient is the hospital routine care.

CASO ANATOMOCLÍNICO: HOMBRE DE 71 AÑOS DE EDAD CON TABAQUISMO INTENSO E IMAGEN RADIOLÓGICA DE CAVITACIÓN

Hombre de 71 años de edad con diabetes mellitus tipo II de 10 años de evolución, con tabaquismo intenso. Inició con derrame pleural e imagen radiológica de cavitación en lóbulo superior izquierdo.

Male of 71 years with 10 years evolution of diabetes mellitus II, heavy smoker. The case began with pleural overflow and with X ray cavitation in the left upper lobe.

60 AÑOS DE CIRUGÍA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Sesenta años después del nacimiento de la Cirugía de Tórax en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias su evolución se relaciona con el de acontecimientos relevantes de la medicina en México y el mundo. Al descubrirse el bacilo tuberculoso en 1882, la cirugía se perfilaba como una de las mejores alternativas de tratamiento. Las noticias de principios de siglo mencionaban las consecuencias de la tuberculosis en época de la Revolución Mexicana. Paralelo a diversos acontecimientos se esbozaba el nacimiento de la cirugía de tórax. Tlalpan fue campo de combate de zapatistas y constitucionalistas. En 1930, el general Lázaro Cárdenas decretó la construcción del sanatorio para tuberculosos, concluyéndose en 1935. El servicio de Cirugía de Tórax se inauguró el 11 de enero de 1944. En la segunda mitad del siglo XX, los cambios de la medicina repercutieron en la Cirugía de Tórax. En 1933 se realizó la primer broncoscopia. En 1943 la primera lobectomía y en 1946 la primera angiocardiografía intracardiaca y el primer cierre de conducto arterioso. Simultáneamente a estos acontecimientos, hubo un progreso significativo en la estructura del país. En 1967 se llevó a cabo el primer trasplante de corazón, que sobrevivió 18 días. Se han realizado diferentes tipos de cirugía, desde los procedimientos que actualmente están en desuso, como el neumotórax extrapleural y la tendencia de la cirugía de colapso y fistulectomías, hasta los que han sido mejorados con el transcurso del tiempo y prevalecen actualmente, como la biopsia pulmonar a cielo abierto y la decorticación pleural. En los primeros 50 años se registraron 17,083 cirugías. En los últimos veinte años se han practicado técnicas novedosas como la videocirugía, mediastinostomía, mediastinoscopia ampliada, uso de láser en vía aérea y técnicas de autosutura, así como trasplante pulmonar unilateral, tromboendarterectomía, cirugía traqueal y cirugía de reducción de volumen. También se ha integrado el perfil universal del cirujano de tórax como parte de formación de recursos humanos, con representación institucional en varios estados del país, Centroamérica, Sudamérica y el Caribe.

Sixty years after the birth of Thoracic Surgery at the National Institute of Respiratory Diseases, its evolution can be associated to significant events in the field of Medicine in Mexico and the world. When the tuberculosis bacillus was discovered, one of the best alternatives for treatment was surgery. At the beginning of the century, the news in Mexico talked about the consequences of tuberculosis. At the same time, the Mexican revolution had started. Thoracic surgery emerged together with these events. At that time, Tlalpan was a war field for Zapatistas and constitutionalists. In 1930, General Lázaro Cárdenas decreed the construction of a tuberculosis sanatorium, which was concluded in 1935. The Thoracic Surgery service was inaugurated on January 11, 1944. Along the twentieth century the medicine that involved thoracic surgery progressed notoriously. The first bronchoscopy was performed in 1933, and the first lobectomy in 1943. The first intracardiac angiocardiography was made in 1946 as well as the first arterial closure. Meanwhile, the structure of the country changed significantly. The first heart transplant was done in 1967, and survived 18 days. Various types of surgery were developed, some of which have presently been abandoned, like extra pleural pneumothorax, pulmonary collapse surgery and fistulectomies, and other procedures have been improved, like open lung biopsy and pleural decortication. A total of 17,083 surgical procedures were recorded in the first 50 years of the service. During the last 20 years we have practiced the most innovative techniques of surgery such as video surgery, mediastinostomy, extended mediastinoscopy, use of LASER in the airway and auto suture techniques, as long as unilateral lung transplant, tromboendarterectomy, tracheal surgery and lung volume reduction surgery. The new and universal profile of thoracic surgeons has been integrated to the service as human resources formation with institutional representation in several States of Mexico, Central America, South America and the Caribbean.

DESDE LAS FUERZAS MÁGICAS HASTA ROBERTO KOCH: UN ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS

Desde tiempos inmemoriales, la tuberculosis, la "muerte blanca", ha sido una enfermedad que ha causado grandes daños a la Humanidad. Dado que se considera una epidemia, cuando no pandemia, analizamos el trayecto histórico de esta enfermedad, considerada una enfermedad transmisible. Veremos sus causas, mediante una revisión histórica, y los científicos que se dedicaron a estudiarla hasta llegar al descubrimiento que hiciera Roberto Koch (1843-1910) (Nobel en 1905) del bacilo. Las medidas preventivas y curativas también son revisadas hasta llegar al descubrimiento de la vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin) en tiempos modernos, en 1919, lo cual debió ser el fin de tan temible flagelo. Empero, hoy en día la tenemos entre nosotros, recrudecida y virulenta. Es la llamada "enfermedad de la pobreza", enfermedad social de las masas. Así desde las Fuerzas Mágicas hasta la actualidad contendemos con la tuberculosis, enfermedad conocida por babilonios y egipcios y sufrida por la Humanidad en pleno siglo XXI.

Since the beginning of History tuberculosis, "the white death", has been a disease that has caused enormous impairment to Humanity. Since it is considered an epidemic, if not pandemic, we review the historical pathway of this illness, considered a transmissible disease. We will review its causes through history and the scientists who devoted themselves to study it, until the discovery of Robert Koch (1843-1910) (Nobel, 1905) of the bacillus. The preventive and curative measures are also revised until we get to the discovery of the vaccine BCG (Calmette-Guérin bacillus) in our modern age, 1919 to be precise, supposedly to be the end of this scourge. Nevertheless, nowadays we have the disease among us, increased and virulent. This is the so called "sickness of the poverty", social sickness of the masses. So, from the "Magic Forces" up to our age, we contend with TB, sickness already know by Egyptians and Babylonians and suffered still by Humanity in our newborn XXI Century.

MHC: POLIMORFISMOS GENÉTICOS EN AUTOINMUNIDAD

Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por inflamación, así como por el desarrollo y mantenimiento de anticuerpos y linfocitos T dirigidos contra antígenos propios (autoantígenos). Aunque la etiología de estas enfermedades es desconocida, poseen mecanismos en común. Existe una fuerte asociación genética entre ciertas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, esclerosis múltiple y diabetes mellitus insulino-dependiente y algunos alelos y/o haplotipos del complejo principal de histocompatibilidad. La explicación actual para este tipo de asociaciones propone que las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad que se han encontrado asociadas, unen de manera eficiente autoantígenos envueltos en la patofisiología de la enfermedad, lo cual resulta en una respuesta inmune periférica mediada por células T contra autoantígenos y las secuelas autoinmunes. La susceptibilidad individual en autoinmunidad puede estar determinada por una combinación de polimorfismos específicos de genes que codifican para múltiples citocinas, antígenos del complejo principal de histocompatibilidad, moléculas de adhesión y proteínas celulares. Esta condición puede conducir a la expresión anormal de moléculas inmunorreguladoras y finalmente resultar en el desarrollo o exacerbación de la enfermedad. Recientemente también se ha estudiado el papel de las secuencias virales en la patogénesis de autoinmunidad, principalmente involucradas en mimetismo molecular.

Autoimmune diseases are characterized by inflammation and by the development and maintenance of antibodies and T lymphocytes against "self" antigens. Although the etiology of these diseases is unknown, they have a number of cellular and molecular mechanisms in common. A strong genetic association exists between a number of autoimmune diseases such as rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, and insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) and the expression of certain alleles or haplotypes of the major histocompatibility complex (MHC). The current explanation for this association proposes that disease-associated MHC molecules efficiently bind autoantigens involved in the pathophysiology of the disease. This results in a peripheral T cell-mediated immune response to the autoantigens and autoimmune sequelae. Individual susceptibility to autoimmune diseases may be determined by a combination of specific polymorphisms of genes encoding multiple cytokines, MHC antigens, adhesion molecules, and cellular proteins. This condition may lead to abnormal expression of immunoregulatory molecules and finally result in the development or exacerbation of the disease. Recently, the role of viral sequences in the pathogenesis of autoimmunity has been discussed, mainly involved in molecular mimicry.

PARTICIPACIÓN DE LAS ESPECIES REACTIVAS DEL OXÍGENO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES

Las especies reactivas de oxígeno son moléculas (O2-, HO , NO ), muy reactivas debido a que en el último orbital tienen un electrón no pareado (radical libre), lo cual confiere inestabilidad física. Se incluyen en las especies reactivas de oxígeno a moléculas precursoras de los radicales libres (H2O2, HONO2-). Estas especies participan en procesos fisiológicos en el organismo. Cuando la generación de especies reactivas de oxígeno supera a los mecanismos de inactivación, se presenta el estado metabólico de estrés oxidante que se caracteriza por daños moleculares y celulares que conducen a predisposición o modificación de diversos padecimientos crónico-degenerativos. Entre las enfermedades pulmonares en que se ha demostrado la participación de las especies reactivas de oxígeno, destacan el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma. Se analizan las características del estrés oxidante en estos padecimientos.

Reactive Oxygen Species (ROS) are very reactive molecules (O2-, HO, NO ) since they have a single and unpaired electron in the last orbital (free radical) which confers them physical instability. Free radical precursors such as H2O2 , HONO2- are considered ROS. These species are important in the physiological processes. When ROS production exceeds the inactivation mechanisms, oxidative stress takes place. This stress is characterized by molecular and cellular damage which predisposes to or modifies chronic-degenerative diseases. Among pulmonary diseases in which ROS participation has been proved are ARDS, COPD and asthma. The aim of this paper was to analyze the mechanisms of oxidative stress that lead to those illnesses.