Scielo RSS <![CDATA[Salud mental]]> http://www.scielo.org.mx/rss.php?pid=0185-332520110003&lang=es vol. 34 num. 3 lang. es <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.org.mx/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.org.mx <![CDATA[<b>Eficacia de un programa de intervenciones terapéuticas en estudiantes universitarios diagnosticados con dependencia al alcohol</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es In recent years, consumption of alcoholic beverages has become a common practice among young adults attending higher education institutions in Mexico. Over the past two decades, prevalence of alcohol consumption in this population has doubled. In campuses located in Mexico City, 70-90% of undergraduate students have consumed alcoholic beverages during the past year and approximately 25% have engaged in binge drinking. Past year prevalence of Alcohol Dependence (AD) has been estimated in 4.6% and 18.4%. Higher education institutions around the world have implemented programs aimed at reducing students' drinking that have included educational interventions and/or psychosocial treatments delivered individually or in group format. In this regard, the available evidence suggests that programs that have included elements of the Motivational Enhancement Therapy (MET) or components of the Cognitive Behavioral Therapy (CBT) have shown the greatest efficacy in reducing drinking problems in this population. Despite this, there are no studies examining the efficacy of these interventions in Mexico's college student population. In the report presented here, we aim at examining the efficacy of Individual or Group MET and CBT in reducing drinking among undergraduate students diagnosed with AD. We hypothesized that in comparison to CBT, MET would show evidence of a greater reduction in alcohol consumption. To evaluate this hypothesis we examined the treatment effects on the number of consumed drinks, on the number of drinking days, and on the number of drinks per drinking day during the preceding 30 days. Methods We prospectively evaluated during an 8-week treatment phase and during a 12-month follow-up period, 158 undergraduate students who received a diagnosis of AD (ICD-10) at the students' Mental Health and Counseling Center of the National Autonomous University of Mexico (UNAM) in Mexico City. Instruments. In order to screen and to establish the diagnosis of AD we respectively used the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Mexican version and the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). We also used The Alcohol Time line Followback (TLFB) method to retrospectively record the amount and frequency of alcohol consumption. Procedures. Students seeking services at the UNAM Mental Health and Counseling Center, and who had a diagnosis of AD, were invited to participate in the study. After informed consent was obtained, they were randomly assigned to one of four manualized treatment interventions: Individual or Group MET, or Individual or Group CBT. These were delivered in eight weekly sessions lasting one hour. The alcohol TLFB was administered at the beginning and at the end of the 8-week treatment phase, and subsequently monthly for the following 12 months. Statistical analysis. An analysis of variance (ANOVA) for repeated measures was used to examine the treatment effect on drinking during the treatment phase and separately during the 12-month follow-up period. A one-way ANOVA was used to examine differences between treatment groups at specific assessment points. Results Demographic characteristics. In the entire sample the majority of students were men (73.2%), while the mean age was 18.8 [± 2.9] years. There were no differences between intervention groups in their demographic characteristics. Baseline characteristics of alcohol consumption. In the entire sample and separately in each of the intervention groups there was a predominant pattern of weekly heavy drinking. There were no baseline differences between treatment groups in the monthly amount or frequency of drinking, or in the number of drinks consumed during drinking days (all comparisons P>0.50). The average number of Alcohol Dependence symptoms was 6.0 [± 2.6]. There were no differences among groups in the number of these symptoms (P=0.10). Patient Retention during the Treatment Phase and the Follow-up Period. At the end of the 8-week treatment phase, 92% of the students remained in treatment. During this phase, the Individual CBT group had the greatest number of dropouts with 18% of them leaving prematurely (Pearson X² = 15.7, df=3, P = 0.001). During the follow-up period, specifically at the 3, 6 and 12-month follow-up, the retention rates in the study were respectively 91%, 89% and 86%. There were no differences among groups in this variable at any of these follow up points. Alcohol consumption during the treatment phase. In the ANOVA for repeated measures we found that during the treatment phase there was a main effect of time over the three indicators of alcohol consumption (range of F: 7.59-11.81, df=1.142, range of P:0.001-0.007). This reflected the fact that at the end of the four interventions there was a reduction in the amount and frequency of monthly drinking and a reduction in the number of drinks during drinking days. There were no main effects of treatment (range of P:0.07- 0.56) or interactive time X treatment effects (range of P:0.55 to 0.79) on any of the drinking variables. However, at the level of a non-significant trend (F = 2.37, df=3.143, P = 0.07), there was a treatment effect reflecting that in comparison to Individual CBT, there was a trend toward a greater reduction in the frequency of monthly drinking in Group MET (one-way ANOVA: F=2.60, df=3.146, P=0.05, Tukey HSD P=0.07). Alcohol consumption during the follow-up period. In the ANOVA for repeated measures, there was a main effect of time on the amount and frequency of monthly alcohol consumption (range of F: 8.54-9.53, df=3.393, P range: 0.001-0.004), reflecting that during this period there was a reduction in these two drinking variables in the entire sample. This effect was observed mainly during the first six months of follow-up. During the following six months, there was a gradual increase in the amount and frequency of drinking (range of F for the quadratic component of Time: 5.36-10.36, df=1.131, range of P: 0.02-0.002) that approached the levels seen at the end of treatment. There were no main effects of time on the number of drinks consumed during drinking days (P=0.27). There was a treatment X time interaction (F=2.65, df=3.131, P=0.05) on monthly frequency of drinking, indicating that, in comparison to Individual CBT, there was a greater reduction in this drinking variable in Group MET. This effect was specifically observed during the first three months of follow-up (one-way ANOVA: F=3.63, df=3.142, P=0.02, Tukey HSD P=0.007). Subsequently, there were no differences among the intervention groups in this variable for the remaining nine months of follow-up. Finally, there were no main effects attributable to treatment or interactive effects of time X treatment on the number of monthly drinks (P range: 0.49 to 0.65) or on the number of drinks consumed per drinking day (P range: 0.55 to 0.79). Discussion In this sample of alcohol dependent college students, we found that at the end of the 8-week treatment phase there was a comparable reduction in the amount and frequency of alcohol consumption and in the number of drinks consumed during drinking days across the four intervention groups. However, we observed that at the level of a non significant trend (P=0.07), Group MET appeared to be more effective than Individual CBT in reducing the frequency of alcohol drinking.<hr/>Introducción Se ha descrito que entre los estudiantes de educación superior de nuestro país la prevalencia del consumo de alcohol se ha duplicado durante las últimas dos décadas. Se han estimado prevalencias durante los últimos 12 meses del diagnóstico de Dependencia al Alcohol (DA) de 4.6%. Aunque se desconoce la magnitud de las consecuencias de estos problemas entre los estudiantes universitarios mexicanos, en Estados Unidos han sido identificados como un problema de salud pública mayor y como el principal problema de salud en las universidades. Para reducir estos problemas, se ha evidenciado que las intervenciones como la Terapia de Incremento de la Motivación (TM) o la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) podrían ser igualmente efectivas a largo plazo. Se ha observado una ligera ventaja del formato individual sobre el grupal. Pero al analizar el costo-beneficio, el formato grupal suele ser el más utilizado en las universidades. A pesar de la importancia de los problemas por consumo de alcohol en las universidades y no obstante la efectividad demostrada de estas intervenciones, no hay, hasta lo que sabemos, investigaciones publicadas que comparen la eficacia de la TM y la TCC en el tratamiento de los universitarios con problemas por consumo de alcohol en México o en otros países de habla hispana. Objetivo Examinar los efectos de las intervenciones TM y TCC tanto en su modalidad individual como grupal, en el tratamiento de estudiantes universitarios con diagnóstico de dependencia al alcohol. Material y métodos Se evaluó prospectiva y comparativamente a 158 estudiantes universitarios con diagnóstico de Dependencia al Alcohol. Instrumentos: 1. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT); 2. Composite International Diagnostic Interview (CIDI); 3. Línea Base Retrospectiva (LIBARE); 4. Cuestionario de Datos Demográficos. Procedimientos. A los estudiantes con problemas con su manera de beber, se les aplicó el AUDIT; a los que tuvieran respuestas positivas para Dependencia al Alcohol, se les aplicó la sección de <<Alcohol&gt;&gt; del CIDI. Quienes reunieron los criterios de Dependencia al Alcohol fueron invitados a participar en el programa de tratamiento. Modalidades terapéuticas: Se efectuó una asignación aleatoria a una de las modalidades terapéuticas: TM o TCC individual o grupal, Evaluación de los Indicadores de Consumo de Alcohol. Se aplicó LIBARE al inicio y al final de las ocho semanas de tratamiento; y en los seguimientos a uno, tres, seis y 12 meses. Resultados La mayoría de los estudiantes fueron hombres (73.2%); la edad promedio fue de 18.8 años. No hubo diferencias iniciales significativas entre grupos respecto al consumo de alcohol. El número promedio de síntomas fue de 6.0. Al final de las ocho semanas de tratamiento la tasa de retención en el tratamiento fue de 92%. En este periodo, el grupo de TCCI fue el que mostró el mayor número de deserciones (18%). En el periodo de seguimiento a los tres, seis y 12 meses, las tasas de retención fueron de 91, 89 y 86%, respectivamente, sin observarse diferencias entre grupos. Durante el periodo de tratamiento hubo una disminución en la cantidad y frecuencia del consumo mensual, así como una reducción en el número de copas por ocasión en toda la muestra. Se observó durante el seguimiento un efecto del tiempo sobre el consumo mensual durante los primeros seis meses. Entre los meses siete y 12 se observó un incremento del consumo, similar al del final del periodo de tratamiento. Se observó que en comparación con la TCCI, en la TMG hubo una mayor reducción de las ocasiones de consumo mensual, durante los tres meses de seguimiento y no se observaron diferencias entre grupos en esta área en los siguientes nueve meses. Discusión En esta muestra encontramos que durante las ocho semanas de tratamiento hubo una reducción del patrón de consumo comparable entre los cuatro grupos de intervención. En la TMG hubo una mayor reducción en la frecuencia mensual del consumo frente a la TCCI. Durante el periodo de seguimiento, observamos que la cantidad y frecuencia del consumo mensual en los cuatro grupos continuó disminuyendo, particularmente durante los primeros seis meses. A los nueve y 12 meses de seguimiento no se observaron diferencias entre los grupos en ninguno de los índices de consumo. Nuestros resultados corroboran parcialmente la hipótesis inicial en la que planteamos que la TM sería superior a la TCC y no corrobora el que el formato Individual sería más efectivo que el Grupal. <![CDATA[<b>Efectos de una intervención a familiares de consumidores de alcohol en una región indígena en México</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300002&lng=es&nrm=iso&tlng=es The 2008 National Addictions Survey reports that dependence on alcohol consumption is higher in Mexico's rural and indigenous communities (10.6%) than in urban areas (9.5%), and that its consequences for the social and health environment are correspondingly greater. This is compounded by the marginalization and poverty of these regions and the scant resources available for dealing with health, particularly alcoholism. The study was carried out in the indigenous zone of El Mezquital in the state of Hidalgo. In this state, the National Addictions Survey (2008) reports that daily consumption is 1.4% and habitual consumption is 6.6% while the index of abuse and dependence is 6.8%, all of which are above the national mean of 0.8%, 5.3% and 5.5%, respectively. One of the consequences is having a mortality rate for hepatic cirrhosis of 40.2 for every 100 000 inhabitants, making this the area with the highest mortality rate from this cause in Mexico, which has an average rate of 26.3 cirrhosis-related deaths for every 100 000 inhabitants. The family is the most immediate group affected by the alcoholism of one of its members, which has severe implications for the psychological and physical health of the other members. Since little is known about the way families in Mexico's indigenous or rural zones deal with this problem, a research project was carried out to find out more about the situation. To this end, an ethnographic study was undertaken to identify the role of alcohol in everyday life and determine families' needs for support and the cultural challenges that must be overcome to undertake an intervention. The results of the ethnographic exploration showed that alcohol consumption is a deeply-ingrained custom in the community that provides group identity and solidarity, particularly for men. Its consumption is closely linked to work, particularly agricultural activities and construction. One important aspect was women's complaints that they did not know what to do about the consequences of excess alcohol consumption on the family's health and economy. In addition to this, a powerful patriarchal influence was identified that prevented women from seeking psychological assistance for the problem of alcohol abuse, which is essentially male. Poverty is one of the characteristics of the desert area of El Mezquital where this study was carried out. It constitutes yet another obstacle to seeking and requesting help, partly because of the adverse geographical conditions that limit transport. In addition to the scant transport services, there are communities in which the nearest health center is just over an hour's walk away. Moreover, families' scant resources are used to cover basic needs, ignoring both physical and mental health aspects. On the basis of an ethnographic study, an intervention program was linguistically and culturally adapted to provide support for families. This resulted in a specialized manual suitable for the region, designed to train health professionals to help relatives cope with a family member's excess consumption. This intervention was carried out between 2008 and 2009 and the results are presented in this study. Intervention model This brief intervention, based on the stress-coping-health model, is designed to help relatives find means of coping with their relatives' consumption in a more beneficial way for their health and to establish or strengthen support networks on the basis of their needs. Three coping styles have been documented: committed, tolerant and independent. The intervention consists of five steps that can be carried out in approximately five sessions. These involve: 1. Exploring family concerns; 2. Providing essential information on the effects of alcohol consumption; 3. Analyzing the coping styles used; 4. Exploring social support networks; and 5. Referring family members to specialized care, where necessary. Through these five stops, the intervention seeks to: a) Reduce the presence of physical and psychological symptomatology; b) Improve coping styles in a way that will benefit the relative's mental health and c) Reduce the presence of depressive symptomatology. Method Objective: The purpose of this study was to evaluate the effects of the brief intervention on relatives of a person who consumes excess amounts of alcohol and to compare these results with relatives who, despite having the same problem, refused to participate in the intervention program. Procedure: the intervention was carried out by two psychologists (facilitators). Health center personnel referred relatives to the facilitators (group that experienced the intervention). The intervention ended when the women felt confident enough to be able to use the new coping styles, which took between 4 and 6 sessions (which lasted from 6 to 8 weeks). The <<group without intervention&gt;&gt; consisted of those that did not agree to attend the sessions yet agreed to answer the questionnaires and be contacted 3 months later so that the questionnaires could be re-applied. The questionnaires were administered by three interviewers. On this occasion, they were invited to attend the intervention again, but no-one accepted. Sample: Sixty women aged 18 to 65 with problems due to a relative's alcohol consumption. Application of intervention: most of the intervention sessions were carried out at the community health centers. Instruments: Three questionnaires, adapted and validated for the zone, were used, namely the: Symptom Scale (SRT), Coping Questionnaire (CQ) and the Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D). Design: quasi-experimental, pre- and postintervention evaluation (3 months later) compared with a group without intervention. Data analysis: t tests were used to compare the initial mean scores for each instrument. A variance analysis of repeated measures was carried out to determine changes between the two groups (with and without the intervention) before and afterwards, for physical and psychological symptoms, depression levels and coping styles. Ethical considerations: The project was approved by the ethics committee of the National Institute of Psychiatry. Results It was found that the group that received the intervention experienced a significant drop in physical and psychological symptoms and depression, whereas these symptoms increased in the group without the intervention. The average number of committed and tolerant coping styles fell between the first and second measurement, while independent coping was maintained in the group with the intervention. Conversely, the group without the intervention maintained its committed and tolerant coping styles and significantly reduced its independent behavior. Discussion The analysis shows that the model can successfully be used in indigenous zones, since there was a reduction in the number of physical, psychological and depressive symptoms in the group that received the intervention. They also reduced their tolerant and committed coping styles and maintained their independent behavior, which involves a less stressful response. This in turn enables them to focus more on their personal needs and seek more beneficial alternatives for themselves and the rest of the family. In other words, the greater, the independence, the fewer the psychological symptoms. Conversely, in the group without the intervention, their symptoms not only continued but actually worsened over time, with group members continuing to use tolerant mechanisms, which produce more stress.<hr/>El consumo de alcohol en la región indígena del Estado de Hidalgo representa un problema de salud importante. Según la ENA 2008, el consumo diario es de 1.4%, el consuetudinario de 6.6% y el índice de abuso y dependencia de 6.8%, todos por encima de la media nacional de 0.8, 5.3 y 5.5%, respectivamente. Hidalgo presentó en 2007 una tasa de mortalidad por cirrosis hepática de 40.2 por cada 100 000 habitantes, primer lugar del país, que en promedio tiene una tasa de 26.3 habitantes por cada 100 000. La familia es el grupo más inmediato que se ve afectado por el consumo de alcohol, con implicaciones graves para la salud psicológica y física de sus miembros. Para conocer cómo enfrentan esta situación las familias en zonas indígenas del Estado de Hidalgo, se llevó a cabo un estudio etnográfico donde se encontró que el consumo de alcohol es una costumbre arraigada en la comunidad, que proporciona identidad y solidaridad de grupo. Un resultado relevante del estudio fue la queja de las mujeres de no saber qué hacer frente a las consecuencias que tiene el consumo excesivo de alcohol en la familia, así como la fuerte influencia patriarcal que limita a las mujeres para solicitar apoyo psicológico. La pobreza, las difíciles condiciones geográficas, transportes insuficientes y la prioridad de resolver necesidades básicas limitan la búsqueda de apoyo profesional. Como resultado de la exploración etnográfica, se identificó la necesidad de atención a las familias para encontrar mejores formas de enfrentar la problemática; por ello se adaptó un programa para ofrecer acciones de apoyo a familias indígenas. La intervención se llevó a cabo entre 2008 y 2009, los resultados se presentan en este trabajo. Modelo de atención: La intervención breve tiene como meta ayudar a los familiares a encontrar formas de enfrentar las situaciones de consumo de manera más benéfica para su salud y establecer o fortalecer redes de apoyo. Consta de cinco pasos: 1. Escuchar la problemática del familiar, 2. Brindar información relevante, 3. Analizar los estilos de enfrentamiento utilizados, 4. Búsqueda de fuentes de apoyo y 5. Canalización en caso de requerir atención especializada. Éstos se llevan a cabo en aproximadamente cinco sesiones. Material y método Objetivo: Evaluar los efectos de la intervención breve sobre la presencia de sintomatología física y psicológica, los estilos de enfrentamiento utilizados y la presencia de sintomatología depresiva, en personas que conviven con un familiar con consumo excesivo de alcohol. Muestra: 60 mujeres entre 18 y 65 años con problemas por el consumo de alcohol de un familiar (esposo o padre). Se integraron dos grupos, uno con intervención y otro sin ella. Para formar el primero, el personal de los centros de salud canalizó a los familiares con las orientadoras (dos psicólogas) para recibir atención, que concluía una vez que las mujeres manifestaban confianza para utilizar nuevos estilos de enfrentamiento, lo que ocurrió entre las sesiones cuatro y seis. El <<grupo sin intervención&gt;&gt; se formó con quienes, teniendo el problema, no aceptaron acudir a las sesiones, pero accedieron a contestar los cuestionarios y a ser contactadas cuatro meses después para responder los instrumentos. Instrumentos: Tres cuestionarios adaptados y validados para la zona: Escala de Síntomas (SRT), Cuestionario de Enfrentamientos (CQ) y Escala de Depresión CES-D. Diseño: Comparación antes y después de la intervención (tres meses después) con un grupo sin intervención. Análisis de datos: prueba t y análisis de varianza de medidas repetidas para determinar los cambios entre los dos grupos. El proyecto fue aprobado por el comité de ética del Instituto Nacional de Psiquiatría. Resultados El grupo que recibió la intervención tuvo una disminución significativa de síntomas físicos y psicológicos, así como de depresión, mientras que éstos aumentaron en el grupo sin intervención. Los enfrentamientos comprometido y tolerante disminuyeron entre la primera y segunda medición, mientras que el independiente se mantuvo en el grupo con intervención. Lo contrario ocurrió con el grupo sin intervención, quienes mantuvieron los enfrentamientos que implican más estrés. Discusión El modelo fue exitoso para la población indígena. Se hace una reflexión sobre los aspectos culturales de llevar a cabo una intervención de esta naturaleza. <![CDATA[<b>Características familiares y trastornos de la conducta alimentaria en una muestra de mujeres adolescentes internadas en un hospital psiquiátrico</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300003&lng=es&nrm=iso&tlng=es Background From the first descriptions of the eating disorders, researchers have found that the families of patients with anorexia nervosa or bulimia nervosa present high levels of family dysfunction. These families tend to differ from the control families, mainly because they present a greater frequency of conflicts and disorganization, less adaptability and cohesion, poor care of the parents towards their children, presence of overprotection, less orientation towards recreational activities and less emotional support. Several authors have suggested that a family adverse environment might represent an important etiologic factor for the development of an eating disorder. Nevertheless, the symptoms more related to degree of dysfunction or to quality of family environment in such patients have not been identified. Objective To describe the frequency of the eating disorders as well as eating disorder not otherwise specified in a sample of inpatient female adolescents; and to establish the relationship that functioning and quality of the family environment hold with the severity and/or characteristics of the eating psychopathology. Subjects and methods The study included a group of 36 female adolescents hospitalized due to any type of psychopathology in the Children's Psychiatric Hospital Dr. Juan N. Navarro. The study sample consisted of all the patients who wanted to be included and who fulfilled the inclusion criteria. A written informed consent was obtained from parents as approved by the Department of Research of the Children's Psychiatric Hospital Dr. Juan N. Navarro. Diagnostic categories in the sample, including eating disorders, were based on the Mini-International Neuropsychiatrie Interview -Kid (MINI-Kid). Those that presented an eating disorder not otherwise specified were diagnosed with a clinical interview based on DSM-IV criteria. In addition, the patients answered a series of self reports: the Eating Disorder Inventory, the General Functioning Subscale of the McMaster Family Assessment Device and the Child Figure Rating Scale. The body dissatisfaction was considered if the patient had negative scores (she wanted to be thinner) in the Child Figure Rating Scale. The score on the Global Family Environment Scale was obtained through a non-structured interview concerning the quality of the family environment (assessed in retrospect) and this information was complemented with that contained in each patient's medical chart. Results From the 36 patients included, 39% presented an eating disorder (17% a specific disorder and 22% an eating disorder not otherwise specified), 42% presented only body dissatisfaction and 19% of the sample was free of eating psychopathology. The average of the body mass index was within the normal range (23.2 kg/m²); nevertheless the average score of the Eating Disorder Inventory (58.22) was higher than what some authors have suggested as cut point score for anorexia nervosa. The average score of the General Functioning Subscale of the McMaster Family Assessment Device (2.16) was in the low normal limit and the Global Family Environment Scale showed an average (62.8) that would correspond to a moderately unsatisfactory family environment. The total sample was divided in two subgroups; the first included the patients who fulfilled the criteria for eating disorder (including an eating disorder not otherwise specified) and the second subgroup included the rest of the patients. There were not significant differences in the type or number of comorbid disorders. The mean scores of the Eating Disorder Inventory were higher in the subgroup with eating disorder with a statistically significant difference (p<0.01). In a similar way, the dissatisfaction with the weight and the current figure as well as the dissatisfaction to future showed statistically significant differences (p<0.01). The score in the scales of functioning and quality of the family environment did not show statistically significant differences. We also divided the whole sample in two subgroups, one with family dysfunction (as determined by the General Functioning Subscale of the McMaster Family Assessment Device ≥2.17), and the other without family dysfunction (scored <2.17). The group with family dysfunction presented a higher frequency of major depressive disorder and social phobia with a statistically significant difference (p<0.05). In a similar fashion, we divided the sample in two subgroups, one with high to moderate quality family environment (score in the Global Family Environment Scale &gt;70) and a second one with low quality family environment (score <70). Nevertheless, these subgroups did not show statistically significant differences concerning psychopathological disorders. We found a positive correlation (r=0.34) among the total score of the Eating Disorder Inventory and the score of the General Functioning Subscale of the McMaster Family Assessment Device (p<0.05). The subscale of the Eating Disorder Inventory that had higher correlation was bulimic symptomatology (r=0.51) followed by ineffectiveness (r=0.43), both statistically significant (p<0.01). On the other hand, the Global Family Environment Scale did not show significant correlations with the Eating Disorder Inventory. Conclusions Eating disorders represent an important cause of morbidity in adolescent female inpatients; likewise, the patients were more frequently diagnosed with an eating disorders not otherwise specified than with anorexia nervosa and bulimia nervosa (in the sample recruited for the present study, we found that the eating disorders not otherwise specified represented 56% of the total of eating disorders), making the early detection necessary for the beginning of treatments directed to avoid the evolution to severe forms. We need to pay attention to «atypical» conditions that do not fulfill the full diagnostic criteria for anorexia or bulimia, as they may be in fact associated with important levels of dysfunction and comorbidity. The dissatisfaction with the weight and figure was shown by the majority of the patients who were hospitalized in a psychiatric unit. Adolescence can be accompanied by great dissatisfaction with self appearance; nevertheless, to determine the relevance of this phenomenon as a risk factor for the development of an eating disorder, follow-up studies with bigger samples are needed. Family dysfunction is a variable that relates to the severity of the eating disorders, mainly the bulimic symptoms. From this perspective these findings seem to support the psychodynamic interpretation of bulimia nervosa, where bingeing symbolizes the marked dependence to significant figures, and vomiting the desire to expel an evil introjected object. Nevertheless, given the impossibility to do inferences beyond a simple association among variables, another explanation could be that the aforementioned symptoms were damaging the family functioning, creating in this way a vicious circle. This finding may be important to determine which group of symptoms could be expected to improve after a family intervention directed to treat an eating disorder. The lack of correlations between the Global Family Environment Scale and the Eating Disorder Inventory could be explained by the fact that the Global Family Environment Scale evaluates functioning during the worst year of the patients' life, which could be during their first five years, thus its effect⁄impact on current psychopathology could not be established.<hr/>Introducción Desde las primeras descripciones de los trastornos alimentarios, los investigadores han encontrado que las familias de las pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa presentan un alto nivel de disfunción familiar. Sin embargo, aún no se ha establecido qué síntomas se encuentran más relacionados con el grado de disfunción o con la calidad del ambiente familiar en este tipo de pacientes. Objetivo Describir la frecuencia de los trastornos de la conducta alimentaria, incluyendo los trastornos de la conducta alimentaria no especificados, en una muestra de pacientes adolescentes hospitalizadas por diversos tipos de psicopatología; y establecer el tipo de relación existente entre el funcionamiento-calidad del ambiente familiar y la gravedad y características de la psicopatología alimentaria. Material y métodos El estudio incluyó a un grupo de 36 pacientes mujeres adolescentes hospitalizadas debido a cualquier tipo de psicopatología en el Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro. Se realizó la entrevista Mini-Kid para determinar las categorías diagnósticas presentes en la muestra (los trastornos de la conducta alimentaria no especificados fueron diagnosticados a través de una entrevista no estructurada basada en los criterios del DSM-IV). Además, se aplicó el Eating Disorder Inventory, la Subescala de Funcionamiento General de la Familia, la Escala del Ambiente Familiar Global y la Escala de Figuras de Niños. Resultados El 39% de la muestra presentó un trastorno alimentario (17% un trastorno específico y 22% un trastorno no especificado), el 42% presentaba únicamente insatisfacción corporal y sólo el 19% de la muestra se encontraba libre de psicopatología alimentaria. El grupo con disfunción familiar (puntuación en la Subescala de Funcionamiento General de la Familia ≥2.17) presentó una mayor tendencia a cursar con episodio depresivo mayor y fobia social en contraste con el grupo sin disfunción familiar, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). El grupo de pacientes con alta-moderada calidad del ambiente familiar (puntuación en la Escala del Ambiente Familiar Global ≥70) no mostró diferencias estadísticamente significativas con el grupo de baja calidad del ambiente familiar en cuanto a los trastornos de la conducta alimentaria y el resto de las categorías diagnósticas obtenidas por el Mini-Kid. Se encontró una correlación positiva (r=0.34) entre la puntuación total del Eating Disorder Inventory y la puntuación de la Subescala de Funcionamiento General de la Familia (p<0.05). La subescala del Eating Disorder Inventory que tuvo mayor correlación fue la de sintomatología bulímica (r=0.51), seguida por la de inefectividad y baja autoestima (r=0.43), ambas estadísticamente significativas (p<0.01). Conclusiones Los trastornos de la conducta alimentaria representan una importante causa de morbilidad en las poblaciones clínicas de mujeres adolescentes; asimismo, los trastornos de la conducta alimentaria no especificados superan en prevalencia a la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La disfunción familiar es una variable que se relaciona con la gravedad de los trastornos de la conducta alimentaria, principalmente los síntomas bulímicos y la baja autoestima. Este hallazgo resulta relevante ante el hecho de poder determinar qué grupo de síntomas podrían mejorar inicialmente con una intervención familiar encaminada a tratar un trastorno alimentario. Al parecer, la calidad del ambiente familiar medido de forma retrospectiva no tiene un impacto específico en la presencia de un trastorno alimentario, lo que puede quizá solamente propiciar la presencia de variables mediadoras que se relacionen con la generación de psicopatología. <![CDATA[<b>Insomnio, estrés y canabinoides</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300004&lng=es&nrm=iso&tlng=es Sleep is a universal experience and a necessary ingredient to life. Young adult humans benefit from spending 8 h a day, every day, sleeping. While the function(s) of sleep is not completely understood, it is known that sleep is critical to the survival of the species. In humans, it restores alertness, helps consolidate memory and «recharge» cognitive abilities which are impaired at the end of the activity-phase of the cycle. Humans who do not pay their toll to sleep, for one night, for example, experience difficulties maintaining wakefulness the next day. This condition may put in danger their lives, particularly if they work in the transportation industry (i. e. taxi cabs, truck or trailers-drivers, pilots and/or operating heavy machinery among many other activities). In the past, when humans were more exposed to predators, to be sleepy in the savannah was synonymous with dying. Interestingly enough, the maladaptive strategies exhibited by a sleepy subject (which put at risk his life), are reversed by sleep. It is widely believed that sleep has a restorative function. However, what precisely is being restored during sleep remains a topic of speculation and on-going research. Sleep deprivation in humans results in cognitive deterioration and increased sleepiness, which might compromise survival as aforementioned. It is known that in rats prolonged sleep deprivation leads to death. In humans, it results in sleepiness, decreased attention, compromises memory and learning skills, and may affect motor control. The negative effects of sleep loss are reversed by recovery sleep, which may show features of delta and/or REM-sleep rebound. In this context, insomnia is a condition with known negative consequences to the health of the affected individual and frequently conveys negative effects to the family nucleus and to society in general. It has been estimated that 9% to 15% of the adult population suffers from chronic insomnia. Psychophysiologic insomnia (or primary insomnia) is likely the most prevalent type of insomnia. The patient with insomnia frequently develops an aversive response to sleep and to all aspects related to this activity. The manifestations of insomnia may include difficulty falling (and staying) asleep, frequent awakenings, early morning awakenings and/or un-refreshing quality of sleep. As a result, affected individuals frequently complain of daytime consequences such as decreased concentration, negative effects on memory (and learning), and daytime fatigue. They may also complain of headaches, fuzziness (or grogginess) and might experience manifestations of excessive sleepiness (which might represent a hazard when driving and/or operating machinery). Stress and anxiety frequently represent precipitating and/or perpetuating factors in the development of insomnia. In regards to stress, the role of the hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis in preserving homeostasis has been amply studied. The HPA axis involves the participation of peptides such as corticotropin-releasing hormone (CRH), corticotropin itself and cortisol. The autonomic nervous system activates the amygdaloid complex further enhancing the stress response. When patients are unable to control their stress response, the magnified response may be manifested as an anxiety disorder. According to the DSM-IV, the diagnosis of generalized anxiety disorder (GAD) is based on persistent symptoms of excessive anxiety and worry. Patients with GAD as well as those suffering from other anxiety disorders such as PTSD and panic attacks may manifest symptoms of insomnia. Several models of stress have been proposed to better understand these conditions. For example, prenatal stress has been suggested to increase vulnerability to life events and some reports have suggested impaired sleep among some of the animal models that have been studied. Specifically, it has been reported that rats who are deprived of maternal care suffer from dysregulation of the orexinergic system. Consequently, affected rats may have manifestations of sleep-wake dysregulation. There is more. Rats born to a low care maternal provider (which induces an early stress response) have been found to have methylated the gene that encodes the glucocorticoid receptors, which is reflected in a low expression of receptors. As a result, these animals release more corticosterone in response to stressful situations and are less efficient in managing stress. Furthermore, they have a lower expression of the CB1 receptor in several areas of the brain, thus suggesting that the systems responsible for reducing excitability of the brain (and consequently reducing the subjective sensation of fear and anxiety) are shattered. Models of insomnia evaluating the possible role of an inadequate stress-response have not been thoroughly studied. Potential pharmacologic interventions using such a theoretical framework have not been systematically studied and thus offer a venue for novel pharmacological interventions. The addition of new therapies would be particularly useful as the clinical management of patients with chronic insomnia remains a challenging area in medical practice. This despite the availability of multiple approved hypnotic medications in the physician's armamentarium. To date there is no hypnotic medication which can be considered ideal for the treatment of chronic insomnia. Issues of tolerance and dependence remain relevant concerns for those hypnotic medications, which are considered most effective in the treatment of this condition. Research identifying new compounds based on molecules whose physiologic action is to induce sleep may render safer, more efficient pharmacological interventions to treat insomnia. Following this line of thinking, we have tested the effects of endocannabinoids (eCBs). The eCBs represent a family of molecules, lipids in nature, which bind to the same receptors to which marijuana is known to bind. The active metabolite of marijuana (delta-9-tetrahydrocannabinol [THC]) is known to bind to the CB1 receptors and produce a series of effects including relaxation and sleep. Following the discovery of several eCBs by the research groups of Mechoulam and Lerner, we have tested anandamide and oleamide as sleep inducers. Results have indicated that both molecules and a third one, 2-arachidonyl glycerol, induce sleep (mainly REM sleep). In the present review insomnia is speculated to be a consequence of chronic stress. Several animal models of early stress are also discussed to better understand the role of stress in the causation of insomnia. The current limitations in the availability of ideal hypnotic medications prompt us to argue in favor of continued efforts to find additional, novel pharmacologic interventions to treat this condition. In this context, the potential use of endocannabinoid compounds is proposed as a possible new line of hypnotic medications. While eCBs have been used so far only in animal models, they have been amply successful in promoting the expression of non-REM and REM sleep. The endocannabinoid system has the potential to induce sleep and thus suggest that endocannabinoid agonists offer a new research venue for the exploration of novel pharmacologic interventions in the treatment of insomnia.<hr/>El sueño es una actividad fundamental para el bienestar y la preservación del la salud. El no dormir resulta en consecuencias potencialmente letales. Por ejemplo, ratas experimentalmente privadas de sueño total (o de sueño MOR) mueren al cabo de algunas semanas de experimentación. Asimismo, en humanos, la privación de tan solo una noche de sueño conlleva consecuencias importantes. Hipersomnolencia y disminución de las habilidades cognoscitivas son consecuencias de la privación de sueño. El individuo privado de sueño corre el riesgo de cometer errores que potencialmente pueden poner en riesgo su vida o integridad física, así como la de otros. Se ha sugerido que el sueño cumple con la muy importante tarea de ofrecer las condiciones para que se lleven a cabo diversos procesos de restauración y de reorganización neuronal así como el procesamiento de información y consolidación de la memoria. La ausencia de sueño interfiere con estos procesos con el consecuente deterioro de la conducta adaptativa del sujeto. El insomnio es un trastorno que deteriora de manera importante la calidad de vida de las personas que lo padecen. Afecta aproximadamente al 10% de la población. El insomnio se presenta en diversas formas. La clasificación internacional de los trastornos del dormir considera 11 tipos de insomnio. Entre ellos, el insomnio psicofisiológico representa el tipo de insomnio que más frecuentemente se manifiesta en la población. Se trata de un padecimiento donde el paciente desarrolla una aversión a dormir y a todo lo que se relacione con ello. Este tipo de insomnio tiene un componente de estrés que precipita la aparición del insomnio y puede contribuir a los elementos que ayudan a perpetuarlo (insomnio crónico). Se han desarrollado diversos modelos animales para el estudio del estrés y sus consecuencias. Por ejemplo, el estrés temprano inducido por privación del cuidado maternal. Asimismo, por inducción de estrés en la madre (rata) gestante. Sin embargo, se han explotado poco para evaluar el insomnio y mejor aún, para ensayar fármacos que puedan beneficiar al paciente insomne. A pesar de contar con una gran variedad de medicamentos hipnóticos, en la actualidad no existe un hipnótico ideal. Los tratamientos más efectivos con los que contamos conllevan riesgos importantes de tolerancia, adicción y potencialmente efectos colaterales. Por ello, la búsqueda de nuevos fármacos con propiedades inductoras de sueño es inaplazable. Especialmente de fármacos que sean capaces de inducir las fases de sueño delta y sueño MOR sin causar sonambulismo, somnolencia residual y/o efectos negativos en la memoria. En este contexto se discute el potencial uso terapéutico de los endocanabinoides (eCBs), ya que son ansiolíticos e inductores de las fases profundas de sueño (delta y sueño MOR). Los eCBs son moléculas endógenas que tienen una actividad semejante a la de la mariguana. Esto es debido a que tanto la mariguana como los eCBs afectan a un mismo receptor, que es el receptor canabinoide 1 (CB1). Los eCBs tienen un potencial terapéutico que hasta ahora no se ha explotado en beneficio de los pacientes que sufren de insomnio y/o ansiedad. Por ello, en esta revisión se analiza el insomnio desde el punto de vista clínico, se detallan sus características para que el médico clínico no experto pueda reconocerlo y potencialmente tratarlo; también se persigue subrayar la influencia potencial del estrés en la fisiopatogénesis de este trastorno. A pesar de que hay cada vez más información acerca de la síntesis y degradación de los eCBs (lo que es muy importante porque estos mecanismos pueden ser afectados por fármacos que inhiban la degradación o la faciliten, dependiendo de las necesidades terapéuticas) no discutiremos estos temas que se vuelven más especializados. Sin embargo, es importante que se conozca y se discuta su posible uso para beneficio del paciente. Esta revisión se centra en discutir los potenciales beneficios causados por la activación del receptor CB1 en el paciente insomne para reducir su dolencia de mal dormir. <![CDATA[<b>Estudio descriptivo de la prevalencia y tipos de maltrato en adolescentes con psicopatología</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300005&lng=es&nrm=iso&tlng=es Child abuse is defined as causing or permitting any harmful or offensive contact on a child's body; and any communication or transaction of any kind which humiliates, shames, or frightens the child. Some child development experts go a bit further and define child abuse as any act or omission, which fails to nurture or in the upbringing of the children. The Child Abuse Prevention and Treatment Act defines child abuse and neglect as: <<at a minimum, any recent act or failure to act on the part of a parent or caretaker, which results in death, serious physical or emotional harm, sexual abuse or exploitation, or an act or failure to act which presents an imminent risk of serious harm.&gt;&gt; Child abuse can be classified as physical, emotional, neglect or sexual. Physical Abuse: This type of abuse can be defined as the inflicting of physical injury upon a child. This may include burning, hitting, punching, shaking, kicking, beating, or otherwise harming a child. The parent or caretaker may not have intended to hurt the child, the injury is not an accident. It may, however, been the result of over-discipline or physical punishment that is inappropriate to the child's age. Emotional Abuse (also known as verbal abuse, mental abuse, and psychological maltreatment): This type of abuse includes acts or the failures to act by parents or caretakers that have caused or could cause serious behavioral, cognitive, emotional, or mental disorders. Neglect: This type is defined as the failure to provide for the child's basic needs. Neglect can be physical, educational, or emotional. Physical neglect can include not providing adequate food or clothing, appropriate medical care, supervision, or proper weather protection (heat or coats). It may include abandonment. Educational neglect includes failure to provide appropriate schooling or special educational needs, allowing excessive truancies. Sexual Abuse: It refers to the inappropriate sexual behavior with a child. It includes fondling a child's genitals, making the child fondle the adult's genitals, intercourse, incest, rape, sodomy, exhibitionism and sexual exploitation. To be considered child abuse these acts have to be committed by a person responsible for the care of a child (for example a baby-sitter, a parent, or a daycare provider) or related to the child. The prevalence of child abuse has been reported as 4.5% to 21.6% in epidemiological studies and 14.6% to 48% in clinical studies. An epidemiological study in Mexico found at 16% to 20% prevalence, being the physical and emotional abuse the more frequently reported. This study also showed that the mother is the perpetrator in a high percentage of cases and mentioned some characteristics of the patients and their families which were associated with the different types of abuse. There are many factors that may contribute to the occurrence of child abuse and neglect, such as an inadequate family environment, the history of illness or any disability in the children or the presence of psychopathology in the parents. Parents may be more likely to maltreat their children if they abuse drugs or alcohol. They also may not be able to cope with the stress associated with their children care. Child abuse has been associated with psychopathology. The impairments in significant areas of child development caused by maltreatment may account for the elevated symptoms of depression, anxiety, conduct disorders and substance abuse among children and adolescents with histories of physical and sexual abuse. In particular, children and adolescents with externalizing disorders such as Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), oppositional defiant disorder or conduct disorder may be in a higher risk for maltreatment. The objectives of this study were to examine the frequency of maltreatment reported by adolescents with psychiatric disorders and explore their demographic characteristics and family functioning. Methods The sample included male and female adolescents (13 to 17 years old) attending the inpatient and outpatient services at the Child Psychiatric Hospital in Mexico City. After giving their informed consent, the patients and their parents were assessed with the Semistructured Interview for Adolescents, a diagnostic interview which follows DSM-IV criteria for 17 major diagnoses. After that, adolescents were asked to fulfill a survey for child abuse, a previously designed questionnaire to explore the presence of physical, emotional, sexual abuse, and neglect. This questionnaire also assesses some characteristics of the parents and the family (income, educational level, family structure and conflict resolution, among others). The obtained data were analyzed with descriptive statistics. Results One hundred patients (50% male, mean age 14.79±1.60 years old, with a mean of 7.8±1.68 years of school) were evaluated. Most of them (56%) were living with both parents, the parents educational level more frequently reported was middle school (32% of the mothers and 30% of the fathers). Intimate partner violence was reported by 22% of the sample. According to the psychiatric diagnostic interview, the most frequent diagnoses in the sample were major depressive disorder(61%), ADHD (39%), conduct disorder (31%), substance abuse (31%) and anxiety disorders (17%). The rates of the different types of abuse reported by this sample of adolescents were as follows: Emotional abuse (77% perpetrated by the mother and 61% by the father), physical abuse (41% perpetrated by the mother and 34% by the father), severe physical abuse (29% perpetrated by the mother and 26% by the father), neglect (8%) and sexual abuse (24%). A 19% of the sample reported to be physically abused by the mother before the age of 5, while 11% reported to be physically abused by the father by the age of 5. Patients with ADHD and those with conduct disorder reported the highest frequencies of abuse. The adolescents with substance abuse disorders reported high frequency of emotional abuse. When patients were asked to give their opinion about the frequency with which they were physically punished, the investigators found that a high percentage of adolescents agreed to receive physical punishment (22% considered to be punished <<with reason&gt;&gt; and 12% considered normal to be hit). Only 8% to 11% considered that their parents hit them excessively. The sample was divided according to their diagnoses in patients with externalizing disorders, internalizing disorders and substance abuse/dependence and the frequency of the different types of abuse was calculated. The physical abuse by the mother was more frequent in patients with externalizing disorders and substance abuse; the physical abuse by the father was more frequent in patients with externalizing disorders. These patients also reported the highest frequency of severe physical abuse and emotional abuse by the mother. The frequency of sexual abuse was reported by 22% or each diagnostic group. When the patients were asked to explain why were they physically punished, the main reasons exposed were disobedience and disrespect; however, more than 20% explained that their parents were intoxicated with alcohol or drugs while punishing them. Conclusions The frequency of abuse reported by this sample of adolescents with psychiatric disorders was higher than the reported in an epidemiologic sample, particularly in the rates of sexual abuse. The present sample also exhibited unfavorable social, demographic and familial characteristics. Emotional abuse was the most frequently reported in this sample. The mother was the more frequently perpetrator for physical and emotional abuse.<hr/>El concepto de maltrato o abuso en la infancia incluye acciones y omisiones infligidas al menor, generalmente por personas del medio familiar, que interfieren con su desarrollo integral y lesionan sus derechos como persona. El maltrato se clasifica como físico, físico grave, emocional, negligencia y abuso sexual. La prevalencia del maltrato se ha reportado en estudios epidemiológicos (4.5% a 21%) y en estudios de población clínica (6% a 48%) realizados en varios países. En México la encuesta de maltrato infantil y factores asociados reportó una prevalencia del maltrato de 16% a 20%, siendo el maltrato físico, el maltrato físico grave y el maltrato emocional los más frecuentes. El maltrato infantil es un problema multicausal. Dentro de los factores familiares asociados al maltrato se han mencionado la desintegración familiar, la violencia entre los padres y el menor nivel educativo de éstos. La psicopatología se ha reportado en 9% de los niños y adolescentes maltratados, mencionándose al maltrato como predictor de ésta. Se ha encontrado mayor frecuencia de trastornos afectivos, ansiosos, conductuales y de abuso de sustancias en sujetos víctimas de maltrato crónico. Los objetivos del presente trabajo fueron determinar la frecuencia y tipos de maltrato reportados por pacientes adolescentes con psicopatología y determinar la frecuencia de los factores demográficos y de funcionamiento familiar que se han asociado al maltrato en estos pacientes. Método El diseño del estudio fue transversal y descriptivo. La muestra incluyó adolescentes de 13 a 17 años de ambos sexos, usuarios de los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización del Hospital Psiquiátrico Infantil <<Dr. Juan N. Navarro&gt;&gt;. Los pacientes fueron evaluados con la Entrevista Semiestructurada para Adolescentes para obtener el diagnóstico y contestaron la Encuesta de Maltrato Infantil, que incluye apartados para determinar la presencia de maltrato, las creencias del sujeto acerca del mismo, antecedentes de patología en el adolescente, características de la estructura y nivel socioeconómico familiar y su estilo para solucionar conflictos. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de datos. Resultados La muestra se conformó de un total de 100 pacientes (50% hombres, edad promedio 14.79±1.60 años), 56% pertenecía a una familia integrada. Para ambos padres el nivel de escolaridad más frecuentemente reportado fue de secundaria, 22% reportó violencia entre sus padres. Los diagnósticos más frecuentemente encontrados fueron episodio depresivo mayor (61%), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)(39%), trastorno disocial (31%), abuso de sustancias (31%) y trastornos de ansiedad (17%). Las frecuencias reportadas de los diferentes tipos de maltrato fueron: maltrato emocional 77%, maltrato físico 41%, negligencia 8% y abuso sexual 24%. La madre perpetró el abuso físico y emocional con mayor frecuencia. Los pacientes con TDAH y trastorno disocial reportaron las frecuencias más altas de todos los tipos de abuso, los adolescentes con diagnóstico de abuso de sustancias también reportaron alta frecuencia de abuso emocional. El abuso sexual fue reportado con frecuencia similar por los pacientes con trastornos afectivos, de conducta y por uso de sustancias. Al preguntar a los pacientes las razones por las que sus padres los golpeaban, la desobediencia y la falta de respeto fueron las razones más frecuentemente reportadas; el maltrato también se atribuyó a que los padres estuvieran nerviosos o hubieran consumido sustancias psicoactivas, siendo estas razones más frecuentemente expuestas por los adolescentes con diagnóstico de abuso de sustancias. Conclusiones La muestra estudiada de adolescentes reportó frecuencias elevadas de maltrato y abuso sexual. También presentó indicadores demográficos desfavorables (familias desintegradas, violencia ente los padres y baja escolaridad de los mismos), que deben tomarse en cuenta como factores de riesgo para el maltrato, aunados a la psicopatología. <![CDATA[<b>Modelos predictivos de conducta disocial por sexos en dos colonias populares</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300006&lng=es&nrm=iso&tlng=es Introduction Although the characteristics of the adolescent stage favor the emergence of disruptive behaviors, not all adolescents engage in them in equal degree. For the majority of adolescents, the problematic behaviors are limited to an experimentation period and are temporary. However, for some individuals, the first contacts with the disruptive behavior progress to more severe antisocial behavior patterns. The progression of the dissocial behavior from the childhood to the adolescence seems related to a difficult temperament, hyperactivity, aggressiveness, improper relationships with peers, precocious sexuality, poor parent-adolescent communication, arrests by delinquency and repetition. Traditionally, the dissocial behavior has been associated with low socioeconomic status, lack of public services, unemployment, marginalization and schools with unsuitable educational programs. However, current conceptualizations view this problem as much more complex. In communities that have covered the basic needs, even in those that possess a good quality of life, we can find children and adolescents with dissocial behavior that thereinafter become adults with antisocial personality. Therefore, during the last decades, research has displaced its attention from the structural variables to community (lack of attachment with the vicinity, social mobility, and population density), family (bonding, communication, supervision) and personal processes, favoring a biopsychosocial perspective to this problem. The aim of the present study was to develop a predictive model of dissocial behavior (as defined by the 27-item Dissocial Behavior Scale, ECODI27) based on the following predictor variables: a) Parent communication (Parent-Adolescent Communication Scale, PACS), b) Empathy (Interpersonal Relationship Index, IRI), c) Assertiveness (Rathus Assertiveness Schedule, RAS), d) Sensation seeking (Sensation Seeking Scale - Form V, SSS-V) and e) Risk socialization (Social Relationship Questionnaire, SRQ, created for this study) controlling for the impression management effect (Balanced Inventory of Desirable Responding-version 6, BIDR-6). Method A probability sample of adolescents, 14 to 17 years of age, living in two neighborhoods with high indexes of gangs and offenses was collected. Males were 112 and women 86, without statistical difference of frequencies (X² [1, N=196]=3.41, p=.06). All participants resided in San Nicolas de los Garza, Nuevo Leon, Mexico. Pearson's product-moment correlation, partial correlation and stepwise linear regression were used for data analysis. Results There was a significant difference in dissocial behavior cases between male and female adolescents (x² [1, N=194] = 14.75, p<.00), with Yates' correction: (X² [1, N=194] = 12.59, p<.01). The percentage of cases is 18% in women and 45% in men. The total score of the 27-item Dissocial Behavior Scale (ECODI27) presented significant correlation with social desirability (.47 in men and .44 in women) and its factor of impression management (.53 in men and .47 in women). The self-deception factor was independent in men (r=.18, p=.06), but not in women (r=.26, p=.02). Higher dissocial behavior features were associated with lower scores on social desirability and its factors. The effect of the impression management factor had to be controlled for its statistical significance in men and women. Of the 18 variables of the social relationships questionnaire (SRQ) by the point-biserial correlation coefficient (dichotomic variables) and Pearson's product-moment correlation (ordinal and numerical variables), only four were significantly correlated to the ECODI27 total score: to belong (1) or not (2) to a gang outside of the school and job (n=193, r pb,= .45, p<.01) and in the school (n=133, r pb,= .35, p<.01), to have 1) or not 2) a friend group outside of the school and job (n=193, r pb=.20, p=.01), as well as to have 1) or not 2) a girlfriend or boyfriend in the school (n=131, r pb=.26, p=.02) and outside of the school and job (n=193, r pb=.18, p=.01). These correlations were positive, that is to say, acted as risk factors (lower score on ECODI27, more dissocial behavior). The variable of risk socialization was created with the sum of these five variables, giving more weight to the two variables of gangs by their higher correlations, so they are multiplied by two. The created variable has a range of 0 (not risk) to 7 (high risk). Of the 20 variables contemplated, nine presented significant correlation with dissocial behavior in men, after partializing the effect of the impression management: sensation seeking and its four factors (disinhibition, excitement seeking, emotion seeking and boredom susceptibility), risk socialization, total and open communication with the father and perspective taking. In women there were also nine significant variables: risk socialization, sensation seeking and its factors of disinhibition, boredom susceptibility and excitement seeking, total and open communication with the mother, total communication with the father and school grade. The regression models by sexes were calculated with the nine variables whose correlations with the ECODI27 total score resulted significant after partializing impression management. In men the calculation process ended in the fifth step. The model explained 49% of the variance of the ECODI27 total score and was significant (F [5, 106]=21.99, p<.01). Five variables integrated the model: disinhibition (β = -.32), risk socialization (β = -.28), open communication with the father (β = .27), excitement seeking (β = -.20) and perspective taking (β = .16). In women the calculation process ended in the third step. The model explained 40% of the variance of the criterion and was significant (F [3, 78] = 19.38, p<.01). Three variables integrated it: total communication with the mother (β=.33), risk socialization (β=-32) and sensation seeking (β=-.28). Conclusions The results of the present study can only be extrapolated to the population of the two studied neighborhoods and must be handled as generators of testable hypotheses in other similar populations. In addition, their self-report nature must be considered as an additional potential limitation. However, they indicate that the presence of dissocial behavior was high in the present sample, with an intermediate percentage (33%) between high school students (8.5%) and imprisoned offenders (50%). Risk socialization (engaging in gangs, friend group in the neighborhood and precocious sexuality), sensation seeking and little communication with the parent or tutor of the same sex than adolescent in men and women, as well as lack of perspective taking in men, were predictors of dissocial behavior. The sensation seeking was defined in the regression models by the SSS total score in women and by its factors of disinhibition and excitement seeking in men. These data make an attention call to the Council authorities of a propitiatory environment for dissocial behavior. From the obtained models, the intervention must be addressed to eradicate the phenomenon of the gangs; to encourage the internal control or planning and perspective taking in the pupils, through specific workshops within the school subjects of ethic or health care. They also call for the importance to work the open communication, above all with the parent or tutor of the same sex than the adolescent, through these workshops as well as during the meetings with the pupil's parents. Furthermore, to seek occupational-formative opportunities for those adolescents that have left the school seems critical, especially for those of 16-year-old or younger, considering the prohibition of working at that age.<hr/>Introducción Este trabajo tuvo como objetivos desarrollar un modelo predictivo de conducta disocial (definida por la Escala de Conducta Disocial de 27 reactivos, ECODI27) con base en las siguientes variables predictoras: a) Comunicación con los padres (Parent-Adolescent Communication Scale, PACS), b) Empatia (Interpersonal Relationship Index, IRI), c) Asertividad (Rathus Assertiveness Schedule, RAS), d) Búsqueda de sensaciones (Sensation Seeking Scale, Form V, SSS-V) y e) Socialización de riesgo (Cuestionario de Relaciones Sociales, CRS, creado para este estudio), considerando el efecto del manejo de la impresión (Balanced Inventory of Desirable Responding, version 6, BIDR-6) en las personas encuestadas. Método Se empleó una muestra probabilística de adolescentes de 14 a 17 años de edad que vivían en dos colonias con un alto índice depandillerismo y delitos (112 varones y 86 mujeres). Como técnicas estadísticas se emplearon correlación producto-momento de Pearson, correlación parcial y regresión lineal por el método de pasos progresivos. Resultados Se presentó una diferencia significativa en la frecuencia de casos de conducta disocial entre hombres y mujeres (x² [1, N=194] = 14.75, p<.01), con la corrección de Yates (x² [1, N=194] = 12.59, p<.01). El porcentaje de casos en mujeres fue de 18% (15 de 82) frente a 45% (50 de 112) en hombres. La puntuación total del ECODI27 presentó una correlación significativa con deseabilidad social (.47 en hombres y .44 en mujeres) y su factor de manejo de la impresión (.53 en hombres y .47 en mujeres). El autoengaño fue independiente en hombres (r=.18, p=.06), pero no en mujeres (r=.26, p=.02). Por su significación en ambas muestras, mayor magnitud e impacto (falseamiento deliberado), se consideró necesario controlar el efecto del factor de manejo de la impresión. De las 20 variables contempladas, nueve presentaron correlación significativa con conducta disocial tras parcializar manejo de la impresión en hombres: búsqueda de sensaciones y sus cuatro factores (desinhibición, búsqueda de excitación, búsqueda de emociones y susceptibilidad al aburrimiento), socialización de riesgo (implicación en pandillas, grupos de amigos en la colonia y sexualidad precoz), comunicación total y abierta con el padre y toma de perspectiva. En mujeres también fueron nueve las variables que se correlacionaron con la conducta disocial: socialización de riesgo, búsqueda de sensaciones y sus factores de desinhibición, susceptibilidad al aburrimiento y búsqueda de excitación, comunicación total y abierta con la madre, comunicación total con el padre y nivel de escolaridad. Socialización de riesgo, búsqueda de sensaciones y escasa comunicación con el padre o tutor del mismo sexo en hombres y mujeres, asi como déficit de toma de perspectiva en varones, predijeron conducta disocial; la búsqueda de sensaciones desde su puntuación total en mujeres y desde sus factores de desinhibición y búsqueda de excitaciones en hombres. Los modelos explicaron 49% de la varianza en hombres y 40% en mujeres. Conclusiones Los resultados del presente estudio sólo se pueden extrapolar a la población estudiada y deben utilizarse como generadores de hipótesis comprobables para otras poblaciones. Por otro lado, su naturaleza de autorreporte debe tenerse en cuenta como otra limitante potencial. Desde los modelos obtenidos, sin embargo, se puede sugerir que la intervención para reducir la conducta disocial en el medio estudiado debería centrarse en erradicar el fenómeno del pandillerismo; fomentar el control interno o planificación y toma de perspectiva en los escolares, trabajándose estos aspectos psicológicos en talleres específicos dentro de materias de ética o salud. Asimismo, parece necesario trabajar la comunicación abierta, sobre todo con el padre o tutor del mismo sexo que el adolescente, tanto en estos talleres como en las reuniones con los padres de alumnos, además de buscar salidas formativas para los adolescentes que han abandonado los estudios. <![CDATA[<b>Resiliencia</b>: <b>¿Es posible medirla e influir en ella?</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300007&lng=es&nrm=iso&tlng=es The objective of this work is to present a review about the concept of resilience, its biological aspects, the way we can try to measure it and some possible interventions. In Spanish, the term resiliencia is taken from the English word resilience or resiliency, term originally used in thermodynamics. In biological sciences, resilience is defined as <<the capability of an ecosystem or organism to recover its steadiness after it has suffered an alteration&gt;&gt;. In psychosocial research, Rutter defines resilience as <<the relative resistance to the psychosocial experiences of risk&gt;&gt;. For the resilience process to take place, it is necessary that individuals become exposed to an important stress and adversity load, and their efforts to contend them result in a positive adaptation in spite of suffering aggressions throughout the developmental process. When facing significant stress, three potential responses can be anticipated: 1. That individuals at risk show a better evolution than expected; 2. That a positive adaptation remains in spite of stressing experiences; or 3. That individuals reach an acceptable recovery after a trauma. The physiological response to the acute stress involves several neurotransmitters, neuropeptides and hormones, which have functional interactions that may produce a psychobiological response in the face of the acute stress and long term psychiatric consequences because they mediate mechanisms and neuronal paths that regulate reward, fear conditioning and social behavior. Cortisol, corticotropin-releasing hormone, norepinephrine, galanin, neuropeptide Y, dopamine and serotonin are some of the substances (physiological [or stress] mediators) implicated. After important stress exposure, we can say that a person has a resilient profile if his/her dehydroepiandrosterone (DHEA), neuropeptide Y, galanin, testosterone, 1A serotonin receptor (5HT1A) and benzodiazepine receptor levels are increased at the time that the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPAA) and the locus coeruleus system functions are diminished. The biological factors associated with the acute and chronic stress can be considered a measure of resilience. For this purpose, the term allostasis, defined as the adaptive physiological response against the acute stress, has been proposed. Ideally, once the acute stress is suppressed, the individual is capable of recovering the state of homeostasis. However, if this does not occur and adaptive response against the acute stress persists or decreases only partially, it results in a harmful cumulative effect on the physiological and psychological functions of the individual. This phenomenon is denominated <<allostatic load&gt;&gt;. To evaluate the allostatic load it is necessary to incorporate information on the <<usual&gt;&gt; levels of each individual's allostasis, and to evaluate the dynamics of the systems and the parameters of the main regulation systems. The parameters to evaluate the allostatic load are: a) Arterial systolic pressure &gt;148 mmHg and arterial diastolic pressure &gt;83 mmHg, which are the cardiovascular activity index; b) Waist-hip index &gt; 0.94, that reflects the chronic metabolism function and the disposition of body fat; c) The total cholesterol/high density lipids (HDL)relation in serum &gt;5.9, related with the development of atherosclerosis; d) Glycosylated hemoglobin levels &gt;7.1%, to identify the average of plasma glucose concentration over prolonged periods of time; e) Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) <350 ng/ml, a functional antagonist of the HPAA; f) Nocturnal urinary cortisol excretion ratio &gt;25.7 ug/g creatinine, which measures the 12 hours HPAA activity; g) Nocturnal urinary adrenaline &gt;48 ug/g creatinine, and noradrenaline excretion &gt;5 ug/g creatinine; this test integrates the 12-hours indexes of the sympathetic nervous system activity. The appropriate study of resilience requires consideration to other aspects influencing its nature besides the biological ones. Some of them are: a) The risk factors, defined as events or conditions of adversity associated with the presence of psychopathology or dysfunctional development; b) The vulnerability factors, that is, the features, genetic biases and environmental or biological deficiencies which increase the stress and risk factors response; and c) The protective factors, described as features, contextual characteristics and interventions that promote the resistance, or moderate the effects, to the risk factors. The protective factors are associated with health and functional development; therefore, they promote resilience and offer new options to cope with the event. These factors are studied in three areas: those characteristic of children, in the family atmosphere and in the community. The characteristic factors of children are: intelligence, temperament, flexibility, sense of humor and self-esteem. Related to these a number of annotations have been made. For instance, in certain individual intelligence is modified due to a sequence of stress exposure, like family violence. Individuals with a <<resistant&gt;&gt; personality experience more trust and are better prepared to apply their abilities and take advantage of their social support; likewise, cooperativeness, kindliness and tolerance are characteristics that could help the child to deal with the presence of harsh conditions; and finally, people with a high opinion of themselves seem to be more resistant to stressing events. The factors of the family atmosphere are: maltreatment, parental loss, attachment and support, discipline and surveillance, carefulness and parents' mental illness. Regarding these factors it is possible to say that abuse can result in a disturbance of the normal development. Whereas a good care quality educational opportunities, appropriate nutrition and support from the community to the families, during the early childhood, propitiate a positive development at a cognitive, social and self-regulation level in both children and adolescents. It is known that resilient boys come from homes with structure and rules. For these children, the role of a healthy and reliable paternal figure serves as a model for identity and for the appropriate emotional expression. Instead, the resilient girls develop in homes that combine the emphasis in the taking of risks as well as the independence, besides they are supported by a caregiver. Finally, the factors in the community are: violence, social networks and neighborhood. It has been recognized that children who live in violent neighborhoods have a high risk of developing internalized and externalized disorders. Nevertheless, the acceptance of their peers and their friendships can attenuate their family adversity, what surely helps them to acquire social abilities; in that same direction, an appropriate social organization can reduce the impact of poverty and violence in the community. It is important to mention that these factors continually interact with each other (and should not be seen in an isolated way) in what we call adaptive systems, those which directly contribute to the satisfactory adjustment or recovery of balance after the exposure to one or more adverse events. When these adaptive systems are available and work properly, the individuals are said to be resilient. We know that in these adaptive systems, mainly in the first stages of life, a disturbance can exist as a consequence of chronic or acute exposure of the individual to adversity. The adaptive systems are as follows: learning, attachment, motivation, response to stress, selfmodulation, family, school, pairs, cultural and social systems.<hr/>El objetivo de este trabajo es hacer una revisión acerca del concepto de resiliencia, sus aspectos biológicos, las formas en las que se puede intentar medirla y algunas posibles intervenciones. El término resiliencia es una castellanización de la palabra inglesa resilience o resiliency, que originalmente se usaba en la termodinámica. En las ciencias biológicas se define como <<la capacidad de un ecosistema o de un organismo para regresar a la estabilidad al sufrir una alteración&gt;&gt;. En la investigación psicosocial, Rutter define a la resiliencia como <<la resistencia relativa a las experiencias psicosociales de riesgo&gt;&gt;. Para que el proceso de resiliencia se pueda presentar, es necesario que el individuo se encuentre expuesto a una importante carga de estrés y adversidad, donde sus esfuerzos por contenderla terminan orientándose hacia una adaptación positiva a pesar de sufrir agresiones a lo largo del proceso de desarrollo. Se pueden anticipar tres escenarios de respuesta: que los individuos en riesgo muestren una mejor evolución a la esperada, que una adaptación positiva se mantenga a pesar de experiencias estresantes, o que se llegue a una buena recuperación después de un trauma. En la respuesta fisiológica ante el estrés agudo participan diversos neurotransmisores, neuropéptidos y hormonas, los cuales tienen interacciones funcionales que pueden producir una respuesta psicobiológica al estrés agudo y consecuencias psiquiátricas a largo plazo debido a que median mecanismos y circuitos neuronales que regulan la recompensa, el condicionamiento al miedo y la conducta social. Entre ellas están el cortisol, la hormona liberadora de corticotropina, la norepinefrina, la galanina, el neuropéptido Y, la dopamina y la serotonina. Para medir la resiliencia se deben tomar en cuenta los factores biológicos asociados al estrés agudo y crónico. Para este fin se ha acuñado el término alostasis, el cual se define como una respuesta fisiológica adaptativa ante el estrés agudo. Lo ideal es que una vez suprimido el estrés agudo se llegue a un estado de homeostasis. Sin embargo, si esto no se lleva a cabo y la respuesta adaptativa ante el estrés persiste o disminuye sólo de forma parcial, se presentan efectos dañinos sobre la función fisiológica y psicológica que se van acumulando; este fenómeno se denominó <<carga alostática&gt;&gt;. Para evaluar la carga alostática se debe incorporar información sobre los niveles <<usuales&gt;&gt; de alostasis de cada individuo; también evaluar la dinámica de los sistemas y los parámetros de los sistemas reguladores mayores. Además de los aspectos biológicos, para el estudio de la resiliencia se deben tener en cuenta otros factores que podrían contribuir a que el proceso resiliente se inicie o no; es decir, los factores de riesgo y vulnerabilidad y los factores protectores. Estos factores se estudian en tres áreas: los propios de los niños, en el ambiente familiar y en la comunidad. Los factores propios del niño son: inteligencia, temperamento, flexibilidad, sentido del humor y autoestima. Los factores del ambiente familiar son: maltrato, pérdida parental, apego y apoyo, disciplina y monitorización, calidez y enfermedad mental de los padres. Los factores en la comunidad son: violencia, redes sociales, vecindario. Partiendo de estos factores se pueden organizar sistemas adaptativos, que pueden ser individuales: aprendizaje, apego, motivación, respuesta al estrás y auto regulación; y socioculturales: familiar, escolar, pares, cultural y social. Estudios en niños maltratados han permitido identificar genes implicados en la protección o disminución del riesgo para desarrollar psicopatología. Ciertos genotipos confieren protección para depresión, esquizofrenia, abuso de sustancias o maltrato. Conociendo algunos de los factores que contribuyen a la resiliencia y que se han estudiado en poblaciones en que se corrobora dichas contribuciones, se puede formular la siguiente pregunta: ?Será posible intervenir en poblaciones de riesgo? Partiendo del punto de que los niños sufren daño debido a que sus sistemas adaptativos están siendo atacados y que no se han desarrollado completamente, es posible prevenir el daño, reparar o hacer mejor estos sistemas adaptativos. <![CDATA[<b>Definición e impacto de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300008&lng=es&nrm=iso&tlng=es Major depressive disorder (MDD) is characterized by high rates of medical morbidity, low productivity, low life expectancy, and high rates of suicide. Therefore, the treatment of depressed patients involves, among others, an early diagnosis and treatment of the disease. Although an increasing number of antidepressants to treat MDD are available, approximately half of the patients do not respond, and near of two-thirds do not achieve remission after a first treatment attempt. For this project, it was conducted a detailed review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library, and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms related to the diagnosis and impact of the DRT. Unfortunately, original publications on DRT in Latin America are scarce and the findings and conclusions of this review have been based almost entirely on Anglo-Saxon scientific evidence. In a similar manner as described by medical microbiology, a major depressive episode (MDE) can be considered refractory when it has not responded to an adequate treatment with an established therapy. What constitutes an inadequate treatment has been the subject of considerable debate, but most experts would probably say it is the failure to achieve remission. The rationale for this approach is that not achieving remission often results in changes in work performance, increased risk of recurrences, chronicity, suicide, and impaired social functioning. Before considering a patient as TRD, is necessary to confirm the diagnosis of unipolar MDD ruling out other psychiatric disorders such as bipolar disorder, or other non-psychiatric medical diseases. After clarifying the diagnosis, and in the absence of remission, the physician is confronted with a great diversity of definitions and clinical criteria suggested for DRT. This variety of diagnostic alternatives, rather than enrich the portfolio of treatment options for DRT, often leads to serious discrepancies that hinder the effective management of the DRT. Unfortunately, more than 50 years after the discovery of the first antidepressants and increased knowledge about the neurobiological mechanisms of MDD and their interactions with the environment, for now there are no uniform guidelines on the definition and treatment of patients with DRT. Perhaps, the most accepted definition of DRT in the literature is that in which an inadequate response after one or two courses of antidepressant treatment with dose optimization, appropriate time of administration (usually between 8 and 12 weeks) and high level of adherence and compliance can be assured. Among the models proposed for the diagnosis of the DRT, Thase and Rush developed a frequently used tool, although with a predictive value, regarding the outcome of treatment, not systematically evaluated. It is based on five steps or levels that arbitrarily assume that the lack of remission after one single trial with an appropriate treatment is just enough to make a diagnosis of DRT. In addition, certain interventions such as tricyclic antidepressants or monoamine oxidase inhibitors are considered superior to first-line strategies available today. This review also defines the differential diagnosis of DRT such as pseudo-resistance, chronic depression, bipolar depression and tachyphylaxis, and describes the costs and consequences of DRT with an inadequate intervention.<hr/>El trastorno depresivo mayor (TDM) se acompaña de altas tasas de morbilidad médica, baja productividad, disminución de la esperanza de vida, altas tasas de suicidio y ha sido considerado como la primera causa de discapacidad laboral en las Américas. Por ello, la atención al paciente deprimido implica, entre otras cosas, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado del padecimiento. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión detallada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS, desde 1949 hasta marzo 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al diagnóstico e impacto de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre DRT son escasas y los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse casi en su totalidad en la producción científica anglosajona. En forma análoga a lo descrito por la microbiología médica, un episodio depresivo mayor (EDM) puede ser considerado como resistente al tratamiento cuando no ha respondido a un tratamiento adecuado con una terapia establecida. Lo que constituye una respuesta inadecuada ha sido objeto de considerable debate, pero la mayoría de los expertos hoy en día probablemente dirían que es el fracaso en el logro de la remisión. La justificación de este enfoque es que no conseguir la remisión, a pesar del tratamiento sugerido, suele dar lugar a la presencia de síntomas depresivos residuales (como insomnio, fatiga, dolores y ansiedad), que se han asociado de manera consistente con un peor efecto antidepresivo, alteraciones en el rendimiento laboral y un mayor riesgo de recurrencias, cronicidad, suicidio y deterioro del funcionamiento social en comparación con los pacientes cuya depresión está totalmente en remisión. Cuando se inicia una terapia con antidepresivos, los clínicos deben mantener la prudencia terapéutica para no sobre-estimarla. Los pacientes deben saber que la mayoría de las personas no alcanzan la remisión con rapidez y que los síntomas residuales son comunes. Según la intensidad de los síntomas residuales y otros factores, como la comorbilidad y el número de ensayos antes del fracaso terapéutico, una estrategia tan simple como la continuación del tratamiento con antidepresivos por algunas semanas más puede ser suficiente para alcanzar la remisión. En muchos casos, sin embargo, puede ser necesario el cambio a otro antidepresivo, la adición de otros medicamentos o la combinación con otro antidepresivo. Un artículo publicado en este número de la revista describe en detalle las estrategias terapéuticas para pacientes con depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) (Tamayo et al., 2011). Antes de proceder a clasificar un paciente deprimido como refractario/resistente al tratamiento es necesario confirmar el diagnóstico de TDM unipolar, descartando otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar u otras enfermedades médicas no psiquiátricas. Luego de la aclaración diagnóstica, y ante la ausencia de remisión, el médico se ve enfrentado a una gran diversidad en las definiciones y criterios clínicos sugeridos para las DRT. Esta variedad de alternativas diagnósticas, antes que enriquecer el portafolio de opciones terapéuticas, suele llevar a serias discrepancias que entorpecen la eficacia de su manejo, especialmente en países como los latinoamericanos donde los consensos basados en las necesidades regionales son escasos. Desafortunadamente, a más de 50 años del descubrimiento de los primeros antidepresivos y de un mayor conocimiento sobre los mecanismos neurobiológicos del TDM y sus interacciones con el entorno, no existen por ahora directrices uniformes sobre la definición y tratamiento de los pacientes con DRT. En la última década se ha publicado un número creciente de estudios de intervención en pacientes con este diagnóstico pero sin criterios operacionales consensuados y con más de 10 definiciones dispares. Quizá la definición más utilizada en la literatura médica es la de una respuesta insuficiente posterior a uno o dos esquemas de tratamiento antidepresivo que ha sido optimizado en dosis, administrado por un tiempo adecuado (usualmente entre ocho y 12 semanas) y en el que se tiene un nivel de certeza elevado sobre la adherencia y cumplimiento del mismo por parte del paciente. Las dosis subterapéuticas de los antidepresivos han sido reconocidas como una de las principales causas de la falta de remisión al tratamiento. Con el transcurso del tiempo la recomendación de dosis adecuadas ha aumentado de 150 mg/día a 250-300 mg/día de imipramina o su equivalente. La mayoría de los estudios, o bien no proporcionan la dosis máxima que se necesita para describir un tratamiento previo como un fracaso o un éxito, o sólo se refieren a ellas de forma genérica con frases como <<las dosis adecuadas&gt;&gt;. Respecto a la duración óptima del tratamiento farmacológico en el TDM, muchos estudios clínicos aleatorizados y controladosutilizan un límite arbitrario de ocho semanas para la obtención de respuesta y/o remisión. Esto puede sesgar la toma de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con TDM si se tiene en cuenta que estudios más prolongados (por encima de 10 semanas) pueden dar lugar a la aparición de la remisión clínica en pacientes que serían considerados previamente como resistentes o refractarios. Otro paso importante hacia la evaluación del nivel de resistencia/refractariedad en un paciente con TDM se refiere al nivel de adherencia o cumplimiento con la medicación, lo que puede representar hasta un 20% de los diagnósticos de DRT. Sin embargo, pocos estudios han tenido en cuenta esta variable. Entre los modelos propuestos para el diagnóstico de la DRT, el de Thase y Rush ha sido considerado una herramienta muy útil, pero su valor predictivo con respecto a los resultados del tratamiento todavía no se ha evaluado sistemáticamente y parte de premisas que requieren de mayor sustentación clínica. Está basado en cinco pasos o niveles en los que se asume arbitrariamente que la falta de remisión a un solo ensayo farmacológico adecuado es suficiente para hacer el diagnóstico de DRT. Además, ciertas intervenciones como el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminoxidasa se consideran superiores a las estrategias de primera línea disponibles. El Modelo europeo de etapas para clasificar las DRT las define, a diferencia del modelo de Thase y Rush, como la falta de respuesta a dos o más ensayos adecuados con antidepresivos diferentes en dosis adecuadas durante un período de seis a ocho semanas. Además, el modelo europeo propone la existencia de una enfermedad llamada depresión resistente crónica, la cual se define como un episodio de DRT que dura más de un año, a pesar de las intervenciones adecuadas. El problema del modelo europeo sigue siendo que la duración de los tratamientos adecuados y la distinción entre las DRT y la depresión crónica resistente fueron establecidas en forma arbitraria. Por último, el modelo de clasificación de DRT del Hospital General de Massachusetts, tiene en cuenta tanto el número de ensayos clínicos fallidos previos así como la intensidad y optimización de cada ensayo, pero sin asumir nada respecto a una jerarquía de clases de antidepresivos. <![CDATA[<b>Revisión de la literatura médica sobre el manejo de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300009&lng=es&nrm=iso&tlng=es Major depressive disorder (MDD) is a prevalent and costly disease that is usually associated with high rates of disability. The target for the treatment of MDD is to achieve and maintain remission or complete control of depressive symptoms by the choice of an effective antidepressant. Sometimes, despite evidence based-treatment, it is possible that the patient does not have a favorable response. Although there is an increasing number of antidepressants available to treat depression, approximately half of the patients do not respond and two-thirds do not achieve remission after first-line treatment. In these cases we refer to treatment-resistant depression (TRD) as is defined in an article in this issue of Salud Mental. The TRD is one of the most complex conditions in psychiatry from the therapeutic point of view due to different definitions, algorithms, and response criteria, especially in Latin America where the procedures based on regional needs and consensus are scarce and not always based on evidence. It was conducted a systematic review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms which allowed the inclusion of relevant articles in the management of the TRD. Unfortunately, the original publications in Latin America are often based on TRD case report, so the results and conclusions of this review have been based entirely on Anglo-Saxon scientific production. The therapeutic strategies used in the TRD are many, and include combinations of antidepressants or other psychotropic agents, in some cases addition of psychotherapy and, in extreme cases, neurostimulation techniques such as electroconvulsive therapy (ECT). The study Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D) is the largest trial of treatment for MDD conducted in real practice settings, and the first to study remission as a measure of pre-defined primary outcome. It consists of four different stages of resistance. It is clear that there are diminishing remission rates as the number of treatment trials increases. The strategies include: antidepressant dose optimization, addition of medications like thyroid hormone, lithium, or nutritional supplements, a combination of antidepressants, and addition of second-generation antipsychotics (SGAs). Evidence suggests that remission rates can be from 25% to 50%, although with some differences among the drugs recommended. Evidence supports the use of SGAs for increasing the level of remission of new-generation antidepressants, although neither the profit nor the long-term benefits of this strategy have been well established. Neuro-modulation techniques include ECT, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). ECT remains a first line option for the treatment of DRT with response rates ranging from 50% to 89%. Finally, the effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the management of the DRT could be a useful alternative when practiced in conjunction with any of the pharmacological strategies. However, further studies are needed to recommend it as first line treatment.<hr/>El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad costosa y prevalente que suele asociarse con altas tasas de discapacidad funcional. La meta para el tratamiento del TDM es lograr y mantener la remisión o el control completo de los síntomas depresivos por medio de la elección de un antidepresivo efectivo. Entre los factores a considerar para el logro de la remisión en pacientes deprimidos con los diferentes tratamientos disponibles, se incluyen su mecanismo de acción, el nivel de tolerabilidad, su facilidad de uso, su costo (directo e indirecto), la historia del tratamiento del paciente y su familia y algunas peculiaridades culturales que influyen en la adhesión al tratamiento y en la patoplastia clínica. En ocasiones, a pesar de un tratamiento ceñido a la evidencia, cabe la posibilidad de que el paciente no tenga una respuesta favorable al mismo. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. En estos casos nos referimos a la depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) tal como es definida en un artículo publicado en este número de la revista (Tamayo JM et al., 2011). La DRT es una de las condiciones más complejas en psiquiatría desde el punto de vista terapéutico debido a diferentes definiciones, algoritmos y criterios de respuesta que hacen difícil ofrecer alternativas eficaces, especialmente en América Latina donde los procedimientos basados en las necesidades regionales o el consenso son escasos y no siempre basados en la evidencia. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión sistematizada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS desde 1949 hasta marzo de 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al manejo de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre la DRT suelen basarse en el reporte de casos por lo que los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse en su totalidad en la producción científica anglosajona. Las estrategias terapéuticas utilizadas para la DRT son múltiples e incluyen combinaciones entre antidepresivos o con otros agentes psicotrópicos, en algunos casos adición de psicoterapia y en casos extremos técnicas de neuroestimulación como la TEC. El Estudio Secuenciado de Alternativas de Tratamiento para Aliviar la Depresión (STAR-D, por sus siglas en inglés) es el mayor ensayo de tratamiento del TDM llevado a cabo en entornos de práctica real, y el primero en estudiar la remisión como una medida de resultado primaria y predefinida. Está conformado por cuatro etapas diferentes de resistencia/refractariedad. Queda claro que hay rendimientos decrecientes a medida que el número de intentos de tratamiento aumenta. Pero cuando los pacientes siguen en tratamiento durante las cuatro fases que componen el STAR-D, aproximadamente el 67% alcanza la remisión. Las estrategias psicofarmacológicas incluyen cambio de antidepresivo en respondedores parciales luego de optimización de dosis, adición de medicamentos no antidepresivos como hormona tiroidea, litio o suplementos nutricionales, combinación de antidepresivos y adición de antipsicóticos de segunda generación (ASG). En general, se puede afirmar que los diversos estudios tienden a corroborar un incremento de las tasas de mejorías y remisiones después de seguir alguna de las estrategias terapéuticas mencionadas. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado adecuadamente a los pacientes que no han respondido a múltiples cursos y combinaciones de terapias de medicamentos. En particular, respecto a las terapias de aumento, la evidencia sugiere que se pueden lograr tasas de remisión entre 25% y 50%, aunque con algunas diferencias entre los medicamentos recomendados. El uso del litio y de la hormona tiroidea, por ejemplo, si bien se basa en niveles de evidencia aceptables, se apoya en estudios pequeños, con diseños objetables y en pacientes menos refractarios que los que suelen incluirse en los estudios actuales. De todas las estrategias farmacológicas para aumentar la respuesta a los antidepresivos de nueva generación, la evidencia apoya con más frecuencia el uso de los ASG, aunque ni la rentabilidad ni el beneficio a largo plazo de esta estrategia han sido bien establecidos. Las técnicas de neuromodulación incluyen la TEC, la estimulación magnética transcraneana repetitiva (EMTr), la estimulación cerebral profunda (ECP) y la terapia de estimulación del nervio vago (ENV). La TEC sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de la DRT con tasas de respuesta que van desde el 50% al 89%. Desafortunadamente, las estrategias de neuroestimulación, si bien suelen ser eficaces, especialmente la TEC y la ECP, son invasivas, costosas y deben relegarse como segunda línea de tratamiento en pacientes que no responden a las estrategias farmacológicas para la DRT. Finalmente, la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) en el manejo de las DRT podría ser una alternativa útil cuando se practica conjuntamente con alguna de las estrategias farmacológicas. Sin embargo, la eficacia de la psicoterapia en pacientes con DRT no ha sido fehacientemente demostrada y se requieren más estudios para recomendarla como primera línea de tratamiento. En cuanto al manejo a largo plazo de pacientes con DRT, el estudio STAR-D muestra que las tasas de remisión, cercanas al 67% luego de varias estrategias, se reducen al 45% cuando se incluyen en el análisis los pacientes que abandonan el estudio. Esto sugiere que el orden de administración de las alternativas terapéuticas aconsejadas hasta hoy necesita ser revaluado. Se requiere, pues, encontrar un tratamiento más rápido y más eficaz en el logro de la remisión en pacientes con TDM y estudios preliminares propenden por el uso temprano de la combinación de antidepresivos desde el inicio en pacientes con depresiones graves y caractersticas que sugieran un alto riesgo de resistencia/refractariedad. <![CDATA[<b>Consenso latinoamericano basado en la evidencia sobre el diagnóstico y manejo de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300010&lng=es&nrm=iso&tlng=es Major depressive disorder (MDD) is a prevalent and costly disease that is usually associated with high rates of disability. The target for the treatment of MDD is to achieve and maintain remission or complete control of depressive symptoms by the choice of an effective antidepressant. Sometimes, despite evidence based-treatment, it is possible that the patient does not have a favorable response. Although there is an increasing number of antidepressants available to treat depression, approximately half of the patients do not respond and two-thirds do not achieve remission after first-line treatment. In these cases we refer to treatment-resistant depression (TRD) as is defined in an article in this issue of Salud Mental. The TRD is one of the most complex conditions in psychiatry from the therapeutic point of view due to different definitions, algorithms, and response criteria, especially in Latin America where the procedures based on regional needs and consensus are scarce and not always based on evidence. It was conducted a systematic review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms which allowed the inclusion of relevant articles in the management of the TRD. Unfortunately, the original publications in Latin America are often based on TRD case report, so the results and conclusions of this review have been based entirely on Anglo-Saxon scientific production. The therapeutic strategies used in the TRD are many, and include combinations of antidepressants or other psychotropic agents, in some cases addition of psychotherapy and, in extreme cases, neurostimulation techniques such as electroconvulsive therapy (ECT). The study Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D) is the largest trial of treatment for MDD conducted in real practice settings, and the first to study remission as a measure of pre-defined primary outcome. It consists of four different stages of resistance. It is clear that there are diminishing remission rates as the number of treatment trials increases. The strategies include: antidepressant dose optimization, addition of medications like thyroid hormone, lithium, or nutritional supplements, a combination of antidepressants, and addition of second-generation antipsychotics (SGAs). Evidence suggests that remission rates can be from 25% to 50%, although with some differences among the drugs recommended. Evidence supports the use of SGAs for increasing the level of remission of new-generation antidepressants, although neither the profit nor the long-term benefits of this strategy have been well established. Neuro-modulation techniques include ECT, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). ECT remains a first line option for the treatment of DRT with response rates ranging from 50% to 89%. Finally, the effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the management of the DRT could be a useful alternative when practiced in conjunction with any of the pharmacological strategies. However, further studies are needed to recommend it as first line treatment.<hr/>El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad costosa y prevalente que suele asociarse con altas tasas de discapacidad funcional. La meta para el tratamiento del TDM es lograr y mantener la remisión o el control completo de los síntomas depresivos por medio de la elección de un antidepresivo efectivo. Entre los factores a considerar para el logro de la remisión en pacientes deprimidos con los diferentes tratamientos disponibles, se incluyen su mecanismo de acción, el nivel de tolerabilidad, su facilidad de uso, su costo (directo e indirecto), la historia del tratamiento del paciente y su familia y algunas peculiaridades culturales que influyen en la adhesión al tratamiento y en la patoplastia clínica. En ocasiones, a pesar de un tratamiento ceñido a la evidencia, cabe la posibilidad de que el paciente no tenga una respuesta favorable al mismo. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. En estos casos nos referimos a la depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) tal como es definida en un artículo publicado en este número de la revista (Tamayo JM et al., 2011). La DRT es una de las condiciones más complejas en psiquiatría desde el punto de vista terapéutico debido a diferentes definiciones, algoritmos y criterios de respuesta que hacen difícil ofrecer alternativas eficaces, especialmente en América Latina donde los procedimientos basados en las necesidades regionales o el consenso son escasos y no siempre basados en la evidencia. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión sistematizada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS desde 1949 hasta marzo de 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al manejo de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre la DRT suelen basarse en el reporte de casos por lo que los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse en su totalidad en la producción científica anglosajona. Las estrategias terapéuticas utilizadas para la DRT son múltiples e incluyen combinaciones entre antidepresivos o con otros agentes psicotrópicos, en algunos casos adición de psicoterapia y en casos extremos técnicas de neuroestimulación como la TEC. El Estudio Secuenciado de Alternativas de Tratamiento para Aliviar la Depresión (STAR-D, por sus siglas en inglés) es el mayor ensayo de tratamiento del TDM llevado a cabo en entornos de práctica real, y el primero en estudiar la remisión como una medida de resultado primaria y predefinida. Está conformado por cuatro etapas diferentes de resistencia/refractariedad. Queda claro que hay rendimientos decrecientes a medida que el número de intentos de tratamiento aumenta. Pero cuando los pacientes siguen en tratamiento durante las cuatro fases que componen el STAR-D, aproximadamente el 67% alcanza la remisión. Las estrategias psicofarmacológicas incluyen cambio de antidepresivo en respondedores parciales luego de optimización de dosis, adición de medicamentos no antidepresivos como hormona tiroidea, litio o suplementos nutricionales, combinación de antidepresivos y adición de antipsicóticos de segunda generación (ASG). En general, se puede afirmar que los diversos estudios tienden a corroborar un incremento de las tasas de mejorías y remisiones después de seguir alguna de las estrategias terapéuticas mencionadas. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado adecuadamente a los pacientes que no han respondido a múltiples cursos y combinaciones de terapias de medicamentos. En particular, respecto a las terapias de aumento, la evidencia sugiere que se pueden lograr tasas de remisión entre 25% y 50%, aunque con algunas diferencias entre los medicamentos recomendados. El uso del litio y de la hormona tiroidea, por ejemplo, si bien se basa en niveles de evidencia aceptables, se apoya en estudios pequeños, con diseños objetables y en pacientes menos refractarios que los que suelen incluirse en los estudios actuales. De todas las estrategias farmacológicas para aumentar la respuesta a los antidepresivos de nueva generación, la evidencia apoya con más frecuencia el uso de los ASG, aunque ni la rentabilidad ni el beneficio a largo plazo de esta estrategia han sido bien establecidos. Las técnicas de neuromodulación incluyen la TEC, la estimulación magnética transcraneana repetitiva (EMTr), la estimulación cerebral profunda (ECP) y la terapia de estimulación del nervio vago (ENV). La TEC sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de la DRT con tasas de respuesta que van desde el 50% al 89%. Desafortunadamente, las estrategias de neuroestimulación, si bien suelen ser eficaces, especialmente la TEC y la ECP, son invasivas, costosas y deben relegarse como segunda línea de tratamiento en pacientes que no responden a las estrategias farmacológicas para la DRT. Finalmente, la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) en el manejo de las DRT podría ser una alternativa útil cuando se practica conjuntamente con alguna de las estrategias farmacológicas. Sin embargo, la eficacia de la psicoterapia en pacientes con DRT no ha sido fehacientemente demostrada y se requieren más estudios para recomendarla como primera línea de tratamiento. En cuanto al manejo a largo plazo de pacientes con DRT, el estudio STAR-D muestra que las tasas de remisión, cercanas al 67% luego de varias estrategias, se reducen al 45% cuando se incluyen en el análisis los pacientes que abandonan el estudio. Esto sugiere que el orden de administración de las alternativas terapéuticas aconsejadas hasta hoy necesita ser revaluado. Se requiere, pues, encontrar un tratamiento más rápido y más eficaz en el logro de la remisión en pacientes con TDM y estudios preliminares propenden por el uso temprano de la combinación de antidepresivos desde el inicio en pacientes con depresiones graves y caractersticas que sugieran un alto riesgo de resistencia/refractariedad. <![CDATA[<b>Breve diccionario clínico del alma</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300011&lng=es&nrm=iso&tlng=es Major depressive disorder (MDD) is a prevalent and costly disease that is usually associated with high rates of disability. The target for the treatment of MDD is to achieve and maintain remission or complete control of depressive symptoms by the choice of an effective antidepressant. Sometimes, despite evidence based-treatment, it is possible that the patient does not have a favorable response. Although there is an increasing number of antidepressants available to treat depression, approximately half of the patients do not respond and two-thirds do not achieve remission after first-line treatment. In these cases we refer to treatment-resistant depression (TRD) as is defined in an article in this issue of Salud Mental. The TRD is one of the most complex conditions in psychiatry from the therapeutic point of view due to different definitions, algorithms, and response criteria, especially in Latin America where the procedures based on regional needs and consensus are scarce and not always based on evidence. It was conducted a systematic review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms which allowed the inclusion of relevant articles in the management of the TRD. Unfortunately, the original publications in Latin America are often based on TRD case report, so the results and conclusions of this review have been based entirely on Anglo-Saxon scientific production. The therapeutic strategies used in the TRD are many, and include combinations of antidepressants or other psychotropic agents, in some cases addition of psychotherapy and, in extreme cases, neurostimulation techniques such as electroconvulsive therapy (ECT). The study Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D) is the largest trial of treatment for MDD conducted in real practice settings, and the first to study remission as a measure of pre-defined primary outcome. It consists of four different stages of resistance. It is clear that there are diminishing remission rates as the number of treatment trials increases. The strategies include: antidepressant dose optimization, addition of medications like thyroid hormone, lithium, or nutritional supplements, a combination of antidepressants, and addition of second-generation antipsychotics (SGAs). Evidence suggests that remission rates can be from 25% to 50%, although with some differences among the drugs recommended. Evidence supports the use of SGAs for increasing the level of remission of new-generation antidepressants, although neither the profit nor the long-term benefits of this strategy have been well established. Neuro-modulation techniques include ECT, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). ECT remains a first line option for the treatment of DRT with response rates ranging from 50% to 89%. Finally, the effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the management of the DRT could be a useful alternative when practiced in conjunction with any of the pharmacological strategies. However, further studies are needed to recommend it as first line treatment.<hr/>El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad costosa y prevalente que suele asociarse con altas tasas de discapacidad funcional. La meta para el tratamiento del TDM es lograr y mantener la remisión o el control completo de los síntomas depresivos por medio de la elección de un antidepresivo efectivo. Entre los factores a considerar para el logro de la remisión en pacientes deprimidos con los diferentes tratamientos disponibles, se incluyen su mecanismo de acción, el nivel de tolerabilidad, su facilidad de uso, su costo (directo e indirecto), la historia del tratamiento del paciente y su familia y algunas peculiaridades culturales que influyen en la adhesión al tratamiento y en la patoplastia clínica. En ocasiones, a pesar de un tratamiento ceñido a la evidencia, cabe la posibilidad de que el paciente no tenga una respuesta favorable al mismo. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. En estos casos nos referimos a la depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) tal como es definida en un artículo publicado en este número de la revista (Tamayo JM et al., 2011). La DRT es una de las condiciones más complejas en psiquiatría desde el punto de vista terapéutico debido a diferentes definiciones, algoritmos y criterios de respuesta que hacen difícil ofrecer alternativas eficaces, especialmente en América Latina donde los procedimientos basados en las necesidades regionales o el consenso son escasos y no siempre basados en la evidencia. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión sistematizada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS desde 1949 hasta marzo de 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al manejo de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre la DRT suelen basarse en el reporte de casos por lo que los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse en su totalidad en la producción científica anglosajona. Las estrategias terapéuticas utilizadas para la DRT son múltiples e incluyen combinaciones entre antidepresivos o con otros agentes psicotrópicos, en algunos casos adición de psicoterapia y en casos extremos técnicas de neuroestimulación como la TEC. El Estudio Secuenciado de Alternativas de Tratamiento para Aliviar la Depresión (STAR-D, por sus siglas en inglés) es el mayor ensayo de tratamiento del TDM llevado a cabo en entornos de práctica real, y el primero en estudiar la remisión como una medida de resultado primaria y predefinida. Está conformado por cuatro etapas diferentes de resistencia/refractariedad. Queda claro que hay rendimientos decrecientes a medida que el número de intentos de tratamiento aumenta. Pero cuando los pacientes siguen en tratamiento durante las cuatro fases que componen el STAR-D, aproximadamente el 67% alcanza la remisión. Las estrategias psicofarmacológicas incluyen cambio de antidepresivo en respondedores parciales luego de optimización de dosis, adición de medicamentos no antidepresivos como hormona tiroidea, litio o suplementos nutricionales, combinación de antidepresivos y adición de antipsicóticos de segunda generación (ASG). En general, se puede afirmar que los diversos estudios tienden a corroborar un incremento de las tasas de mejorías y remisiones después de seguir alguna de las estrategias terapéuticas mencionadas. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado adecuadamente a los pacientes que no han respondido a múltiples cursos y combinaciones de terapias de medicamentos. En particular, respecto a las terapias de aumento, la evidencia sugiere que se pueden lograr tasas de remisión entre 25% y 50%, aunque con algunas diferencias entre los medicamentos recomendados. El uso del litio y de la hormona tiroidea, por ejemplo, si bien se basa en niveles de evidencia aceptables, se apoya en estudios pequeños, con diseños objetables y en pacientes menos refractarios que los que suelen incluirse en los estudios actuales. De todas las estrategias farmacológicas para aumentar la respuesta a los antidepresivos de nueva generación, la evidencia apoya con más frecuencia el uso de los ASG, aunque ni la rentabilidad ni el beneficio a largo plazo de esta estrategia han sido bien establecidos. Las técnicas de neuromodulación incluyen la TEC, la estimulación magnética transcraneana repetitiva (EMTr), la estimulación cerebral profunda (ECP) y la terapia de estimulación del nervio vago (ENV). La TEC sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de la DRT con tasas de respuesta que van desde el 50% al 89%. Desafortunadamente, las estrategias de neuroestimulación, si bien suelen ser eficaces, especialmente la TEC y la ECP, son invasivas, costosas y deben relegarse como segunda línea de tratamiento en pacientes que no responden a las estrategias farmacológicas para la DRT. Finalmente, la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) en el manejo de las DRT podría ser una alternativa útil cuando se practica conjuntamente con alguna de las estrategias farmacológicas. Sin embargo, la eficacia de la psicoterapia en pacientes con DRT no ha sido fehacientemente demostrada y se requieren más estudios para recomendarla como primera línea de tratamiento. En cuanto al manejo a largo plazo de pacientes con DRT, el estudio STAR-D muestra que las tasas de remisión, cercanas al 67% luego de varias estrategias, se reducen al 45% cuando se incluyen en el análisis los pacientes que abandonan el estudio. Esto sugiere que el orden de administración de las alternativas terapéuticas aconsejadas hasta hoy necesita ser revaluado. Se requiere, pues, encontrar un tratamiento más rápido y más eficaz en el logro de la remisión en pacientes con TDM y estudios preliminares propenden por el uso temprano de la combinación de antidepresivos desde el inicio en pacientes con depresiones graves y caractersticas que sugieran un alto riesgo de resistencia/refractariedad. <![CDATA[<b>El proyecto de la longevidad</b>: <b>los sorprendentes descubrimientos para la salud y una larga vida arrojados por el importante estudio de ocho décadas</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300012&lng=es&nrm=iso&tlng=es Major depressive disorder (MDD) is a prevalent and costly disease that is usually associated with high rates of disability. The target for the treatment of MDD is to achieve and maintain remission or complete control of depressive symptoms by the choice of an effective antidepressant. Sometimes, despite evidence based-treatment, it is possible that the patient does not have a favorable response. Although there is an increasing number of antidepressants available to treat depression, approximately half of the patients do not respond and two-thirds do not achieve remission after first-line treatment. In these cases we refer to treatment-resistant depression (TRD) as is defined in an article in this issue of Salud Mental. The TRD is one of the most complex conditions in psychiatry from the therapeutic point of view due to different definitions, algorithms, and response criteria, especially in Latin America where the procedures based on regional needs and consensus are scarce and not always based on evidence. It was conducted a systematic review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms which allowed the inclusion of relevant articles in the management of the TRD. Unfortunately, the original publications in Latin America are often based on TRD case report, so the results and conclusions of this review have been based entirely on Anglo-Saxon scientific production. The therapeutic strategies used in the TRD are many, and include combinations of antidepressants or other psychotropic agents, in some cases addition of psychotherapy and, in extreme cases, neurostimulation techniques such as electroconvulsive therapy (ECT). The study Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D) is the largest trial of treatment for MDD conducted in real practice settings, and the first to study remission as a measure of pre-defined primary outcome. It consists of four different stages of resistance. It is clear that there are diminishing remission rates as the number of treatment trials increases. The strategies include: antidepressant dose optimization, addition of medications like thyroid hormone, lithium, or nutritional supplements, a combination of antidepressants, and addition of second-generation antipsychotics (SGAs). Evidence suggests that remission rates can be from 25% to 50%, although with some differences among the drugs recommended. Evidence supports the use of SGAs for increasing the level of remission of new-generation antidepressants, although neither the profit nor the long-term benefits of this strategy have been well established. Neuro-modulation techniques include ECT, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). ECT remains a first line option for the treatment of DRT with response rates ranging from 50% to 89%. Finally, the effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the management of the DRT could be a useful alternative when practiced in conjunction with any of the pharmacological strategies. However, further studies are needed to recommend it as first line treatment.<hr/>El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad costosa y prevalente que suele asociarse con altas tasas de discapacidad funcional. La meta para el tratamiento del TDM es lograr y mantener la remisión o el control completo de los síntomas depresivos por medio de la elección de un antidepresivo efectivo. Entre los factores a considerar para el logro de la remisión en pacientes deprimidos con los diferentes tratamientos disponibles, se incluyen su mecanismo de acción, el nivel de tolerabilidad, su facilidad de uso, su costo (directo e indirecto), la historia del tratamiento del paciente y su familia y algunas peculiaridades culturales que influyen en la adhesión al tratamiento y en la patoplastia clínica. En ocasiones, a pesar de un tratamiento ceñido a la evidencia, cabe la posibilidad de que el paciente no tenga una respuesta favorable al mismo. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. En estos casos nos referimos a la depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) tal como es definida en un artículo publicado en este número de la revista (Tamayo JM et al., 2011). La DRT es una de las condiciones más complejas en psiquiatría desde el punto de vista terapéutico debido a diferentes definiciones, algoritmos y criterios de respuesta que hacen difícil ofrecer alternativas eficaces, especialmente en América Latina donde los procedimientos basados en las necesidades regionales o el consenso son escasos y no siempre basados en la evidencia. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión sistematizada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS desde 1949 hasta marzo de 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al manejo de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre la DRT suelen basarse en el reporte de casos por lo que los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse en su totalidad en la producción científica anglosajona. Las estrategias terapéuticas utilizadas para la DRT son múltiples e incluyen combinaciones entre antidepresivos o con otros agentes psicotrópicos, en algunos casos adición de psicoterapia y en casos extremos técnicas de neuroestimulación como la TEC. El Estudio Secuenciado de Alternativas de Tratamiento para Aliviar la Depresión (STAR-D, por sus siglas en inglés) es el mayor ensayo de tratamiento del TDM llevado a cabo en entornos de práctica real, y el primero en estudiar la remisión como una medida de resultado primaria y predefinida. Está conformado por cuatro etapas diferentes de resistencia/refractariedad. Queda claro que hay rendimientos decrecientes a medida que el número de intentos de tratamiento aumenta. Pero cuando los pacientes siguen en tratamiento durante las cuatro fases que componen el STAR-D, aproximadamente el 67% alcanza la remisión. Las estrategias psicofarmacológicas incluyen cambio de antidepresivo en respondedores parciales luego de optimización de dosis, adición de medicamentos no antidepresivos como hormona tiroidea, litio o suplementos nutricionales, combinación de antidepresivos y adición de antipsicóticos de segunda generación (ASG). En general, se puede afirmar que los diversos estudios tienden a corroborar un incremento de las tasas de mejorías y remisiones después de seguir alguna de las estrategias terapéuticas mencionadas. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado adecuadamente a los pacientes que no han respondido a múltiples cursos y combinaciones de terapias de medicamentos. En particular, respecto a las terapias de aumento, la evidencia sugiere que se pueden lograr tasas de remisión entre 25% y 50%, aunque con algunas diferencias entre los medicamentos recomendados. El uso del litio y de la hormona tiroidea, por ejemplo, si bien se basa en niveles de evidencia aceptables, se apoya en estudios pequeños, con diseños objetables y en pacientes menos refractarios que los que suelen incluirse en los estudios actuales. De todas las estrategias farmacológicas para aumentar la respuesta a los antidepresivos de nueva generación, la evidencia apoya con más frecuencia el uso de los ASG, aunque ni la rentabilidad ni el beneficio a largo plazo de esta estrategia han sido bien establecidos. Las técnicas de neuromodulación incluyen la TEC, la estimulación magnética transcraneana repetitiva (EMTr), la estimulación cerebral profunda (ECP) y la terapia de estimulación del nervio vago (ENV). La TEC sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de la DRT con tasas de respuesta que van desde el 50% al 89%. Desafortunadamente, las estrategias de neuroestimulación, si bien suelen ser eficaces, especialmente la TEC y la ECP, son invasivas, costosas y deben relegarse como segunda línea de tratamiento en pacientes que no responden a las estrategias farmacológicas para la DRT. Finalmente, la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) en el manejo de las DRT podría ser una alternativa útil cuando se practica conjuntamente con alguna de las estrategias farmacológicas. Sin embargo, la eficacia de la psicoterapia en pacientes con DRT no ha sido fehacientemente demostrada y se requieren más estudios para recomendarla como primera línea de tratamiento. En cuanto al manejo a largo plazo de pacientes con DRT, el estudio STAR-D muestra que las tasas de remisión, cercanas al 67% luego de varias estrategias, se reducen al 45% cuando se incluyen en el análisis los pacientes que abandonan el estudio. Esto sugiere que el orden de administración de las alternativas terapéuticas aconsejadas hasta hoy necesita ser revaluado. Se requiere, pues, encontrar un tratamiento más rápido y más eficaz en el logro de la remisión en pacientes con TDM y estudios preliminares propenden por el uso temprano de la combinación de antidepresivos desde el inicio en pacientes con depresiones graves y caractersticas que sugieran un alto riesgo de resistencia/refractariedad. <![CDATA[<b>Comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno obsesivo compulsivo</b>: <b>¿Dos entidades diferentes o un mismo espectro entre los dos trastornos?</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300013&lng=es&nrm=iso&tlng=es Through the study of human psychopathology found in complex cases, where in many cases, psychiatric symptoms of various mental disorders closely coexist in the same patient. In the case of schizophrenia and obsessive compulsive disorder has been found a clear association between OCD symptoms and psychotic symptoms which in many cases difficult distinction between obsessions and delusions. For this situation currently observed in recognition than-expected rates of comorbidity and observation of development or exacerbation of obsessive compulsive symptoms during periods of exacerbation of schizophrenia. Patients with schizophrenia and OCD comorbidity may represent a special category among patients with schizophrenia, it is proposed to call it schizophrenia, schizoaffective disorder or obsessive, which established more than a clinical challenge, a challenge semiological, trying to identify and accept a new concept of obsessive idea that could involve lack of awareness of disease where the idea is not considered obsessive and excessive. We describe the case of an adult 28 years old who presents initially negative symptoms alternating with positive symptoms characteristic of schizophrenia, obsessive ideas subsequently presenting with compulsive behaviors characteristic of OCD.<hr/>Por medio del estudio de la psicopatología humana se han encontrado casos complejos en los que, en muchas ocasiones, los síntomas psiquiátricos de los diferentes trastornos mentales coexisten de manera estrecha en un mismo paciente. En el caso de la esquizofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo se ha encontrado una clara asociación entre los síntomas obsesivo-compulsivos y síntomas psicóticos, lo que en muchas ocasiones dificulta la delimitación entre ideas obsesivas e ideas delirantes. Por dicha situación actualmente se observa el reconocimiento de tasas mayores a las esperadas de comorbilidad y la aparición o exacerbación de los síntomas obsesivo-compulsivos durante periodos de exacerbación de la esquizofrenia. Los pacientes con comorbilidad entre esquizofrenia y TOC pueden representar una categoría especial entre los pacientes con esquizofrenia, por ello se ha propuesto denominarla trastorno esquizo-obsesivo, lo que establecería, más que un reto clínico, un reto semiológico, tratando de determinar y aceptar un nuevo concepto de idea obsesiva que pueda implicar poca conciencia de enfermedad donde no se considere la idea obsesiva como excesiva. Se describe el caso de un adulto de 28 años de edad quien presentó inicialmente síntomas negativos alternados con síntomas positivos, característicos de la esquizofrenia, a lo que se agregaron posteriormente ideas obsesivas con comportamientos compulsivos característicos del trastorno obsesivo-compulsivo. <![CDATA[<b>Autoevaluación</b>]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000300014&lng=es&nrm=iso&tlng=es Through the study of human psychopathology found in complex cases, where in many cases, psychiatric symptoms of various mental disorders closely coexist in the same patient. In the case of schizophrenia and obsessive compulsive disorder has been found a clear association between OCD symptoms and psychotic symptoms which in many cases difficult distinction between obsessions and delusions. For this situation currently observed in recognition than-expected rates of comorbidity and observation of development or exacerbation of obsessive compulsive symptoms during periods of exacerbation of schizophrenia. Patients with schizophrenia and OCD comorbidity may represent a special category among patients with schizophrenia, it is proposed to call it schizophrenia, schizoaffective disorder or obsessive, which established more than a clinical challenge, a challenge semiological, trying to identify and accept a new concept of obsessive idea that could involve lack of awareness of disease where the idea is not considered obsessive and excessive. We describe the case of an adult 28 years old who presents initially negative symptoms alternating with positive symptoms characteristic of schizophrenia, obsessive ideas subsequently presenting with compulsive behaviors characteristic of OCD.<hr/>Por medio del estudio de la psicopatología humana se han encontrado casos complejos en los que, en muchas ocasiones, los síntomas psiquiátricos de los diferentes trastornos mentales coexisten de manera estrecha en un mismo paciente. En el caso de la esquizofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo se ha encontrado una clara asociación entre los síntomas obsesivo-compulsivos y síntomas psicóticos, lo que en muchas ocasiones dificulta la delimitación entre ideas obsesivas e ideas delirantes. Por dicha situación actualmente se observa el reconocimiento de tasas mayores a las esperadas de comorbilidad y la aparición o exacerbación de los síntomas obsesivo-compulsivos durante periodos de exacerbación de la esquizofrenia. Los pacientes con comorbilidad entre esquizofrenia y TOC pueden representar una categoría especial entre los pacientes con esquizofrenia, por ello se ha propuesto denominarla trastorno esquizo-obsesivo, lo que establecería, más que un reto clínico, un reto semiológico, tratando de determinar y aceptar un nuevo concepto de idea obsesiva que pueda implicar poca conciencia de enfermedad donde no se considere la idea obsesiva como excesiva. Se describe el caso de un adulto de 28 años de edad quien presentó inicialmente síntomas negativos alternados con síntomas positivos, característicos de la esquizofrenia, a lo que se agregaron posteriormente ideas obsesivas con comportamientos compulsivos característicos del trastorno obsesivo-compulsivo.