Scielo RSS <![CDATA[Neumología y cirugía de tórax]]> http://www.scielo.org.mx/rss.php?pid=0028-374620180004&lang=en vol. 77 num. 4 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.org.mx/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.org.mx <![CDATA[Simulation and advanced skills to improve the management of the critically ill patient]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400244&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Drug resistance patterns in migrant population with pulmonary tuberculosis]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400247&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: Objetivo: Describir los patrones de farmacorresistencia en población migrante con tuberculosis pulmonar. Material y métodos: Revisamos las bases de datos de los casos de tuberculosis pulmonar confirmados con cultivo positivo. Resultados: De acuerdo con la evaluación médica y radiográfica de 394,482 solicitantes a emigrar a los Estados Unidos se detectaron 8,775 (2.2%) sospechosos, de los cuales 157 (1.8%) resultaron positivos para tuberculosis pulmonar. Veinticuatro pacientes no contaban con pruebas de sensibilidad y tres más tuvieron los cultivos negativos, por lo tanto, la investigación se llevó a cabo sólo con 130 casos. Sólo tres fueron multidrogorresistentes, 18 monorresistentes y cinco polirresistentes. El 52% fueron hombres. Los grupos de edad con mayor número de casos fueron los de 51 a 60 y 71 a 80 años. Conclusiones: La resistencia a los medicamentos antituberculosis es un obstáculo para un tratamiento efectivo. El manejo de casos se vuelve difícil y el desafío se ve agravado por costos económicos y sociales catastróficos. De ahí la necesidad de trabajar en la prevención de los factores que condicionan la resistencia; y, por otro lado, insistir que la industria farmacéutica debe crear nuevos y efectivos medicamentos antituberculosis, con menos efectos secundarios y a un menor costo.<hr/>Abstract: Objective: To describe the drug resistance pattern of pulmonary tuberculosis in migrant population. Material and methods: The databases of pulmonary tuberculosis (PTB) cases confirmed with culture positive were reviewed. Results: According to the medical and radiographic evaluation of 394,482 applicants that were going to emigrate to the United States, 8,775 (2.2%) were patient with suspected TB, of which, 157 (1.8%) were positive for PTB. Twenty-four patients did not have evidence of drug sensitivity, and three more had negative cultures, therefore, the investigation was carried out with only 130 cases. Only three were multidrug-resistant, 18 mono-resistant and five poly-resistant. 52% were men. The age groups with the highest number of cases were those from 51 to 60 and 71 to 80 years. Conclusions: The resistance to anti-tuberculosis drugs is an obstacle to effectively treat TB. Case management becomes difficult and the challenge is compounded by catastrophic economic and social costs. Hence the need to work on the prevention of the factors conditioning drug resistance; and on the other hand, to insist that the pharmaceutical industry must create a new and effective anti-tuberculosis drugs with fewer side effects and at a lower cost. <![CDATA[Diagnosis of childhood tuberculosis at INER in 2015-2017]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400258&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: Antecedentes: La tuberculosis (TB) infantil representa un problema de salud pública debido a que equivale al 10% de los casos de TB a nivel mundial. A pesar de la existencia de protocolos de actuación ante la sospecha de TB infantil, el diagnóstico en niños es difícil por su naturaleza paucibacilar, por la presentación clínica diversa y por los métodos microbiológicos e inmunológicos disponibles. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes pediátricos hospitalizados con diagnóstico de TB en el INER en el período 2015-2017, analizando las características demográficas, el antecedente de vacunación con BCG, el cuadro clínico, los resultados de exámenes de laboratorio, pruebas inmunológicas y pruebas diagnósticas específicas para M. tuberculosis, así como la decisión terapéutica. Resultados: Se describieron los datos de 22 pacientes; la media de edad fue de 7.3 ± 4.7 años, con una relación hombre:mujer de 1:1.2. Los pacientes eran residentes de la Ciudad de México y área conurbada; 63.6% de los niños habían sido vacunados con BCG, 59.1% tenía contacto con un adulto tosedor crónico o con TB (COMBE), y 13.6% padecía alguna enfermedad subyacente. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron tos, fiebre y pérdida de peso. Los datos de laboratorio obtenidos fueron normales en la mayoría de los casos. El cultivo de TB fue positivo en 59.1% de los casos, la baciloscopia en 27.8% de los casos y la amplificación de ácidos nucleicos en 36.8% de los casos. Respecto a las pruebas inmunológicas, la prueba cutánea de tuberculina (TST) fue positiva en 68.8%, mientras que el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) sólo se realizó en dos pacientes. La forma clínica más frecuente fue la TB pulmonar (63.6% de los casos). Se indicó tratamiento completo en 81.8% de los casos; dos pacientes se trataron con fármacos de segunda línea por contacto con TB multifarmacorresistente (TB-MDR), independientemente de la confirmación microbiológica de TB. Debido a las limitaciones de las muestras o por decisión del médico tratante, no se realizaron todas las pruebas disponibles para el diagnóstico de TB, ni un escrutinio inmunológico de rutina ante la sospecha de TB infantil. Conclusiones: Se necesitan más estudios de investigación clínica para mejorar el diagnóstico de la TB infantil y apoyar una decisión terapéutica adecuada para cada paciente. En este trabajo se propone un algoritmo diagnóstico para evaluar a los pacientes pediátricos con sospecha de TB.<hr/>Abstract: Background: Childhood tuberculosis (TB) is a health problem because it accounts for 10% of TB cases worldwide. Despite the usage of medical practice guidelines for children with suspected TB, diagnosis is difficult due to its paucibacillary nature, the diverse clinical presentation and the available microbiologic and immunologic diagnostic tests. Material and methods: We reviewed the clinical records of pediatric patients hospitalized at INER during 2015-2017 period with diagnosis of TB, analyzing the demographic data, BCG vaccination, clinical chart; the results of laboratory, immunological and specific diagnostic tests for M. tuberculosis, and the therapeutic choice. Results: We described data from 22 patients, with a mean age of 7.3 ± 4.7 years and a male: female ratio of 1:1.2. All patients lived in Mexico City and its adjoining area; 63.6% of children were vaccinated with BCG, 59.1% were in contact with a TB adult patient, and 13.6% had an underlying disease. The most frequent clinical symptoms were cough, fever and weight loss. Laboratory data were normal in most cases. TB culture was positive in 59.1% of cases, baciloscopy in 27.8% of cases and molecular biology in 36.8% of cases. Regarding the immunological analyses, the tuberculin skin test (TST) was positive in 68.8%, while interferon gamma release assays (IGRA) were only performed in two cases. The most frequent clinical presentation was pulmonary TB (63.6% of cases). TB treatment was offered in 81.8% of cases; two patients were treated with second-line drugs due to contact with multidrug-resistant TB (MDR-TB), regardless of TB microbiological confirmation. Not all TB diagnostic tests available or routine immunological screening were performed in all patients, due to sample restriction or practitioner judgement. Conclusions: More clinical research studies are needed to improve the diagnosis of childhood TB and to support an adequate therapeutic decision for each patient. In this paper, we propose an algorithm for evaluating pediatric patients with suspected TB. <![CDATA[IFN-γ induces LL-37 but does not control the intracellular growth of <em>M. tuberculosis</em> in alveolar macrophages]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400267&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: El interferón-γ (IFN-γ) es una de las citocinas más importantes de la inmunidad en la tuberculosis pulmonar ya que su función principal es la activación de los mecanismos bactericidas de los macrófagos. Los pacientes con deficiencias en la producción de IFN-γ no tienen la capacidad para controlan la infección por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), entonces la aplicación exógena de esta citocina es una alternativa de tratamiento. Objetivo: Evaluar el efecto del IFN-γ recombinante humano (rhIFN-γ) sobre los macrófagos alveolares humanos infectados con M. tuberculosis. Métodos: Los macrófagos alveolares de los sujetos sanos fueron infectados con la cepa virulenta M. tuberculosis H37Rv y tratados o no con rhIFN-γ y evaluamos la expresión del péptido antimicrobiano LL-37 y la proteína IRGM (asociado a autofagia) por PCR (polymerase chain reaction) cuantitativo en tiempo real (qPCR), la producción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) por la técnica de ELISA y el control de la infección mediante la determinación de las unidades formadoras de colonia (UFC) de M. tuberculosis. Resultados: El rhIFN-γ indujo la expresión significativa de IRGM en macrófagos no infectados y de LL-37 en los macrófagos infectados. Sin embargo, la adición del rhIFN-γ no tuvo un efecto significativo en la producción de TNF-α ni en el control del crecimiento intracelular bacteriano. Conclusión: Aunque el rhIFN-γ induce la expresión de LL-37 en los macrófagos infectados, no contribuye en el control de crecimiento intracelular de M. tuberculosis, lo que sugiere que existen otros mecanismos independientes del IFN-γ involucrados en la eliminación de la micobacteria.<hr/>Abstract: Interferon-γ (IFN-γ) is one of the most important cytokines in pulmonary tuberculosis immune responses. Its main function is to activate antimicrobial mechanisms in macrophages. Patients with IFN-γ deficiencies are unable to control M. tuberculosis, thus the addition of rhIFN-γ is an alternative treatment. Objective: To evaluate the effects of recombinant human IFN-γ (rhIFN-γ) on human alveolar macrophages infected with M. tuberculosis. Methods: We infected alveolar macrophages from healthy volunteers with M. tuberculosis H37Rv and treated them with rhIFN-γ to evaluate the gene expression of antimicrobial peptide LL-37 and the IRGM protein (related to autophagy) by real time PCR (qPCR), tumoral necrosis factor-α (TNF-α) production by ELISA and intracellular growth control by colony forming units (CFU) of M. tuberculosis. Results: Uninfected macrophages over expressed IRGM after rhIFN-γ treatment, whereas infected macrophages over expressed LL-37. However, the addition of rhIFN-γ did not have a significant effect on production TNF-α production and intracellular growth control of M. tuberculosis. Conclusion: Although LL-37 expression was induced, it was not associated with the killing of M. tuberculosis, suggesting that there are IFN-γ-independent mechanisms involved in the pathogen elimination. <![CDATA[Adverse effects during the treatment of multidrug-resistant tuberculosis with linezolid in Mexico]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400276&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: Introducción: El tratamiento de la tuberculosis multifarmacorresistente (TB-MDR) tradicionalmente ha sido poco exitoso. Éste es un problema multifactorial en el que influye la pobre efectividad de algunos de los fármacos del esquema, la pérdida al seguimiento y las reacciones adversas a los fármacos. El linezolid es un fármaco que ha demostrado efectividad en pacientes con TB resistente a fármacos pero que se ha utilizado poco en México por su elevado costo y su alta tasa de efectos adversos reportados en la literatura. Material y métodos: Análisis retrospectivo de los casos tratados con linezolid por presentar tuberculosis resistente a fármacos o reacción adversa en una clínica especializada en tuberculosis. Resultados: En 11 pacientes que recibieron linezolid por tuberculosis resistente a fármacos o micobacteriosis sólo encontramos un caso con reacción adversa (anemia) que respondió a tratamiento con eritropoyetina. Conclusiones: Las reacciones adversas con linezolid a dosis de 600 mg/día en nuestra limitada experiencia son infrecuentes (9%).<hr/>Abstract: Background: The treatment of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) has traditionally been unsuccessful. This is a multifactorial problem influenced by the poor effectiveness of some of the drugs in the scheme, loss to follow-up and adverse reactions to drugs. Linezolid is a drug that has been shown to be effective in patients with drug-resistant TB, but it has been little used in Mexico because of its high cost and high rate of adverse effects reported in the literature. Material and methods: Retrospective analysis of cases treated with linezolid due to drug-resistant tuberculosis or adverse reaction in a clinic specializing in tuberculosis. Results: In 11 patients who received linezolid due to drug-resistant tuberculosis or mycobacteriosis, we found only one case with an adverse reaction (anemia) that responded to treatment with erythropoietin. Conclusions: Adverse reactions with linezolid at doses of 600 mg/day in our limited experience were uncommon (9%). <![CDATA[Pediatric generalized lymphangiomatosis. A case report and literature review]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400280&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: La linfangiomatosis generalizada es una entidad poco frecuente que consiste en la proliferación difusa y multifocal de vasos linfáticos anómalos que causan obstrucción del sistema. Masculino de siete años de edad que inicia 15 días antes de su ingreso al hospital con dolor referido en hombro izquierdo que motivó a realizar una radiografía de tórax detectando cardiomegalia. A la pericardiocentesis drenó 500 ml de líquido con aspecto achocolatado y, debido a que hubo recidiva, fue referido a tercer nivel de atención médica. Se realizó ventana pericárdica cuantificando 900 ml más de líquido de aspecto asalmonado indicativo de quilotórax. La tomografía computada de tórax fue compatible con linfangiomatosis, con afectación a cuello, mediastino, hueso y bazo. Presentó derrame pleural de alto gasto a pesar de recibir nutrición parenteral y octreotide intravenoso. Manifestó loculaciones en espacio pleural, por lo que se realizó decorticación, pleurodesis con biopsia de pleura y parénquima pulmonar que reportó linfangiomatosis pulmonar y pleural.<hr/>Abstract: Generalized lymphangiomatosis is a rare entity that consists of difusse and multifocal proliferation of abnormal lymphatic vessels that cause system obstruction. Seven-year-old male who start 15 days before entering a hospital with referred pain in left shoulder that motivated a chest X-ray detecting cardiomegaly. A pericardiocentesis drained 500 ml of chocolate-like liquid and was referred to a third level of medical care due to the recurrence of pericardial effusion. Pericardial window was performed quantifying an additional 900 ml salmon-like liquid with chylothorax characteristics. Computed tomography was compatible with lymphangiomatosis, affecting neck, mediastinum and bone and bazo. He presented a high-expenditure bilateral pleural effusion despite receiving parenteral nutrition and intravenous octreotide; with loculations in pleural space for which pleural decortication was performed, pleurodesis and lung and pleura biopsy that reported pulmonar and pleural lymphangiomatosis. <![CDATA[Penetrating tracheal trauma. Recommendations for its management. About a case]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400286&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: El trauma traqueal que afecta la porción cervical es poco común (10% de todas las lesiones del cuello), con mecanismo penetrante como el más frecuente y mortalidad de 30-80% durante el traslado. El manejo adecuado del traumatismo inicial con el aseguramiento de la vía aérea es sólo una parte de la problemática que el paciente puede presentar, una de las complicaciones mayores es la estenosis traqueal. La probabilidad de detectar este tipo de complicaciones implica un adecuado seguimiento de los pacientes para evitar sus complicaciones. Presentamos el caso de un hombre de 28 años de edad con agresión por terceras personas con herida por proyectil de arma de fuego en cara anterior de cuello, a través de la cual se detectó lesión de la tráquea, misma que ameritó de manera inicial colocación de una cánula de traqueostomía por el mismo sitio de lesión, cursando con evolución y egreso satisfactorios. El paciente fue referido a un centro de tercer nivel con diagnóstico de lesión traqueal traumática, fue evaluado mediante broncoscopia y se determinó candidato a traqueoplastía por estenosis, realizándola sin complicaciones al segundo mes después de la cirugía inicial. Evolucionó de manera satisfactoria y egresó siete días después con seguimiento en la consulta externa un mes más tarde con evolución favorable. A propósito de este caso, hacemos la propuesta de un protocolo de seguimiento de pacientes con lesión traumática de tráquea para detectar y corregir una de sus complicaciones más graves.<hr/>Abstract: Tracheal trauma affecting the cervical portion is uncommon (10% of all neck injuries), with penetrating mechanism as the most frequent and mortality of 30-80% during transfer. The proper management of the initial trauma with the assurance of the airway is only part of the problem that the patient may present: one of the major complications is tracheal stenosis. The probability of detecting this type of complications implies an adequate follow-up of these patients, to avoid their complications. We present the case of a 28-year-old man with assault by third parties with gunshot wound on the anterior face of the neck, through which a tracheal lesion was detected, which warranted the initial placement of a tracheostomy cannula. For the same site of injury, studying with satisfactory evolution and exit. The patient was referred to a third-level center with a diagnosis of traumatic tracheal injury; was evaluated by bronchoscopy and a candidate for tracheoplasty was determined by stenosis, which was carried out without complications at the second month after the initial surgery. It evolved satisfactorily and graduated seven days later, with follow-up in outpatient consultation one month later with favorable evolution. Regarding this case, we propose a follow-up protocol for patients with traumatic tracheal injury, to detect and correct one of its most serious. <![CDATA[Esophageal pulmonary fistula associated with lung cancer-autopsy study]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400293&lng=en&nrm=iso&tlng=en Abstract: The case study of a woman with diagnosis of refractory pneumonia and abscess is reported Klebsiella spp. was identified and oncotic cytology was negative in bronchial washings, but there was no significant improvement with treatment. She had seizures and right hemiparesis followed by respiratory insufficiency and death. Complete autopsy revealed an esophageal pulmonary fistula with walls infiltrated by pulmonary carcinoma, and cerebral metastasis. This report can exemplify the crucial role of necropsy study to clear clinical misconceptions.<hr/>Resumen: Se informa sobre el estudio de caso de una mujer con diagnóstico de neumonía refractaria y absceso. Klebsiella spp. se identificó y la citología oncótica fue negativa en los lavados bronquiales, pero no hubo mejoría significativa con el tratamiento. Tenía convulsiones y hemiparesia derecha, seguida de insuficiencia respiratoria y muerte. La autopsia completa reveló una fístula pulmonar esofágica con paredes infiltradas por carcinoma pulmonar y metástasis cerebral. Este informe puede ejemplificar el papel crucial del estudio de necropsia para aclarar los conceptos clínicos erróneos. <![CDATA[Determinants of pathogenicity in pandemic influenza virus in Mexico: viral factors associated with severity]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400297&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: El virus de influenza causa por lo común infecciones estacionales y ocasionalmente pandemias, provocando un aumento en la morbimortalidad de las enfermedades respiratorias en los humanos. El virus de influenza tiene la habilidad de adaptarse a varios hospederos, circulando de manera normal y constante en aves acuáticas, aves de corral, cerdos, caballos y humanos. La interacción de diferentes subtipos virales en estos hospederos puede generar nuevas variantes. Aunado a esto se presentan de forma natural mutaciones puntuales en todos los genes del virus, que pueden conferir ventajas en la replicación viral, adaptación, así como en la evasión del sistema inmunológico, emergiendo variantes virales con la probabilidad de ser más patogénicos. Caracterizar los determinantes de patogenicidad permite monitorear y detectar de manera temprana aquellas posibles cepas que puedan generar una amenaza en la población humana, contribuyendo con esto en la identificación molecular de los posibles cambios en el genoma del virus de influenza, correlacionándola con la virulencia y la patogenicidad del virus.<hr/>Abstract: The influenza virus often causes seasonal infections and occasionally pandemics which increase the level morbidity and mortality of respiratory diseases in humans. The influenza virus is capable of adapting to several hosts while circulating in a normal and constant manner in aquatic birds, poultry, pigs, horses and humans. Interaction between different viral subtypes in these hosts can generate new variants. In addition, point mutations naturally occur in all genes of the virus, which may confer advantages to viral replication, adaptation and evasion of the immune system, and allow viral isolates the probability of being more pathogenic. Characterization of the determinants of pathogenicity, allow monitoring and detecting possible strains at an early stage that may pose a threat to the human population. This will also contribute to identify possible molecular changes in the influenza virus genome, and to correlate these changes to the virulence and pathogenicity of the virus. <![CDATA[Abstract presented during the IX National Meeting of Sleep Medicine]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400305&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: El virus de influenza causa por lo común infecciones estacionales y ocasionalmente pandemias, provocando un aumento en la morbimortalidad de las enfermedades respiratorias en los humanos. El virus de influenza tiene la habilidad de adaptarse a varios hospederos, circulando de manera normal y constante en aves acuáticas, aves de corral, cerdos, caballos y humanos. La interacción de diferentes subtipos virales en estos hospederos puede generar nuevas variantes. Aunado a esto se presentan de forma natural mutaciones puntuales en todos los genes del virus, que pueden conferir ventajas en la replicación viral, adaptación, así como en la evasión del sistema inmunológico, emergiendo variantes virales con la probabilidad de ser más patogénicos. Caracterizar los determinantes de patogenicidad permite monitorear y detectar de manera temprana aquellas posibles cepas que puedan generar una amenaza en la población humana, contribuyendo con esto en la identificación molecular de los posibles cambios en el genoma del virus de influenza, correlacionándola con la virulencia y la patogenicidad del virus.<hr/>Abstract: The influenza virus often causes seasonal infections and occasionally pandemics which increase the level morbidity and mortality of respiratory diseases in humans. The influenza virus is capable of adapting to several hosts while circulating in a normal and constant manner in aquatic birds, poultry, pigs, horses and humans. Interaction between different viral subtypes in these hosts can generate new variants. In addition, point mutations naturally occur in all genes of the virus, which may confer advantages to viral replication, adaptation and evasion of the immune system, and allow viral isolates the probability of being more pathogenic. Characterization of the determinants of pathogenicity, allow monitoring and detecting possible strains at an early stage that may pose a threat to the human population. This will also contribute to identify possible molecular changes in the influenza virus genome, and to correlate these changes to the virulence and pathogenicity of the virus. <![CDATA[Abstract presented during the 50 INER-2018 Medical Meeting]]> http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462018000400313&lng=en&nrm=iso&tlng=en Resumen: El virus de influenza causa por lo común infecciones estacionales y ocasionalmente pandemias, provocando un aumento en la morbimortalidad de las enfermedades respiratorias en los humanos. El virus de influenza tiene la habilidad de adaptarse a varios hospederos, circulando de manera normal y constante en aves acuáticas, aves de corral, cerdos, caballos y humanos. La interacción de diferentes subtipos virales en estos hospederos puede generar nuevas variantes. Aunado a esto se presentan de forma natural mutaciones puntuales en todos los genes del virus, que pueden conferir ventajas en la replicación viral, adaptación, así como en la evasión del sistema inmunológico, emergiendo variantes virales con la probabilidad de ser más patogénicos. Caracterizar los determinantes de patogenicidad permite monitorear y detectar de manera temprana aquellas posibles cepas que puedan generar una amenaza en la población humana, contribuyendo con esto en la identificación molecular de los posibles cambios en el genoma del virus de influenza, correlacionándola con la virulencia y la patogenicidad del virus.<hr/>Abstract: The influenza virus often causes seasonal infections and occasionally pandemics which increase the level morbidity and mortality of respiratory diseases in humans. The influenza virus is capable of adapting to several hosts while circulating in a normal and constant manner in aquatic birds, poultry, pigs, horses and humans. Interaction between different viral subtypes in these hosts can generate new variants. In addition, point mutations naturally occur in all genes of the virus, which may confer advantages to viral replication, adaptation and evasion of the immune system, and allow viral isolates the probability of being more pathogenic. Characterization of the determinants of pathogenicity, allow monitoring and detecting possible strains at an early stage that may pose a threat to the human population. This will also contribute to identify possible molecular changes in the influenza virus genome, and to correlate these changes to the virulence and pathogenicity of the virus.