Anexo 1

Ficha de datos

 

Consultorio _____ Historia clínica No. __________________________.
Edad ____ Sexo ___ Color de la piel __________
Zona de residencia: Rural _____ Urbana ____
Estado conyugal de los padres: Casados ____
Divorciados ____
Nivel de escolaridad de la madre: Primaria ____ Medio _____ Universitario ___
Nivel de escolaridad del padre: Primaria ____ Medio _____ Universitario ___
Ocupación del padre: Obrero calificado ____ Técnico medio ____ Universitario ____ Cuentapropista ____
Desocupado ____
Ocupación de la madre: Obrero calificado ____ Técnico medio ____ Universitario ____ Cuentapropista ____
Ama de casa ____
Ingreso familiar_____ $: Normal ____ Bajo ____
Familiograma
Funcionalidad familiar: Funcional ______ Moderadamente funcional ______ Disfuncional _____
Severamente disfuncional _____
Diabetes gestacional en la madre: Sí ____ No ____
Antecedentes familiares de obesidad: Sí ___ No ___
Especificar _______ Bajo peso al nacer: Sí ____ No ____
Lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes:
Sí ____ No ____
Calidad de la dieta familiar
Encuesta dietética: Patrón alimentario del adolescente para ser evaluado por el dietista por recordatorio tres días, uno de ellos fin de semana.
-Número de raciones por día _________ (comparar con porciones de referencia)
-Tipos de alimentos habituales que consume el niño____________________
-Cantidad aproximada de calorías diarias (distribución porcentual) desayuno ____ calorías ____%; almuerzo ___ calorías ____%; comida ___ calorías ____%; meriendas ___ calorías ____%; cena ___ calorías ____%.
-Horarios de alimentación__________
Evaluación final
Distribución energética: Adecuada _____ Inadecuada ______
Consume los siete grupos de alimentos: Sí____ No_____
Ingestión de comida rápida: Sí ____ No ____
Horario regular de comida: Sí ____ No ____
Realización sistemática de actividades al aire libre: Sí ______ No ______
Uso excesivo de videojuegos, computadoras y televisión como forma fundamental de recreación, cinco o más días a la semana: Sí ______ No ______
nmigrante: Sí ____ No ____
Obeso: Sí ____ No ____